【摘要】大柴胡汤是张仲景治少阳阳明合病证方，此为少阳兼阳明里实证，邪在少阳法当和解，阳明腑实，应当攻下。少阳阳明合病，立大柴胡汤方以解两经之邪。临床应用以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕吐，便秘，苔黄，脉弦数有力为辩证要点。今用于治疗肝胆消化系统疾病多有疗效。
【关键词】大柴胡汤；梗阻性黄疸；胆结石
【中图分类号】R269 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）33-0321-02
大柴胡汤出自张仲景《伤寒杂病论》，原文：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。该方由柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣8味组成，是治疗伤寒少阳病兼里实证的方剂。原方主治少阳邪热未解、阳明里热炽盛、往来寒热、胸胁苦满、呕不能食、郁郁微烦或心下痞满、大便秘结等症。今用于治疗胆囊炎、胰腺炎、胃炎、胆石症等肝胆消化系统疾病多有疗效，现报告治疗胆结石所致梗阻性黄疸如下。
1.病案举例
病例1：女性患者，80岁，因“反复腹胀4年，再发伴目黄尿黄2天”入院。既往有胆结石病史，常感腹胀不适，进食油腻为甚。入院前2天患者感食欲下降，右上腹胀痛，并出现皮肤发黄，双眼巩膜发黄，尿黄，有时呈酱油色，伴胸闷心慌，夜间难以平卧，无恶心呕吐。查体右上腹有压痛，无反跳痛。入院后查肝胆彩超：胆总管上段扩张并结石，胆囊结石伴胆囊炎（充满型），脾内多发钙化灶，中下腹肠管局限性扩张。甲肝阴性。乙肝表面抗体阳性。肝功能：TBIL193umol/L，DBIL141.9umol/L， ALT398U/L，AST377U/L，GGT353U/L,ALP404U/L。肾功能电解质正常。治疗予甘利欣针、谷胱甘肽针、维生素K1针、头孢他啶针一周无好转。黄疸进行性加深。于是改用中药治疗。患者皮肤呈橘皮样黄色，目黄，纳差，夜寐不佳，便秘，尿黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。辩病属“黄疸”，症型属“阳黄 热重于湿型”。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处方：柴胡10g、黄芩10g、枳实15g、法夏10g、白芍10g、当归10g、生大黄6g（后下）、茵陈15g、栀子10g、厚朴10g、砂仁10g、白术10g、虎杖15g、郁金10g、鸡内金15g 、金钱草15g。三剂后患者黄疸未再加重，将茵陈加至30g，生大黄加至8g，加用百合10g 茯苓20g。2周后黄疸尽退，复查肝功能恢复正常范围。改用参苓白术散调理之。随访2年未再发作。
病例2：男性患者，45岁，“右上腹痛3月”就诊。伴纳差乏力，厌油腻，眠差，大便干燥，小便黄。查体：皮肤粘膜轻度黄染，右上腹压痛阳性，墨菲征阳性，舌红，苔黄腻，脉弦数。肝胆彩超示：胆囊3.5×5.7cm，胆囊壁毛糙，壁厚约0.3cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径0.5cm，胆总管上段轻度扩张。西医诊断为：胆囊结石，胆囊炎，梗阻性黄疸。中医诊断为：黄疸，湿热阻滞证。治宜清热利胆，化瘀排石。方药组成：柴胡10g、黄芩10g、白芍10g、法夏10g、枳壳15g、茵陈20g、金钱草30g、鸡内金15g、郁金10g、海金沙15g（另包）、生大黄10g（后下）、延胡索15g、木香10g、赤芍10g、砂仁10g、白术10g。每日1剂，7剂后右上腹痛基本缓解，黄疸消失，大便正常，生大黄改成制大黄6g，其余不变，继续服药1月，诸症基本消失，复查彩超示胆囊沙粒样结石，胆总管未见扩张。随访半年未见复查，嘱禁油腻之食。
2.讨论
西医认为梗阻性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，病因基本分两种：一种是良性胆道梗阻，常由于胆道结石，胆道炎症引起；另一种是恶性胆道梗阻，常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。梗阻性黄疸对病人肝、肾功能及凝血功能都有一定的损害。西医对梗阻性黄疸的治疗，一经确定诊断均需要手术治疗。但对于一般情况较差，伴糖尿病、心血管病、高龄等而不适合接受手术治疗者，西医治疗手段则有限，效果不佳，尤其老年伴多系统疾病者，往往在煎熬着走向生命的终点。而中医对黄疸的认识，早在《金匮要略》就有“黄家所得，从湿得之”，“诸病黄家，但利其小便”之论断[1]，其分类有阳黄、阴黄、急黄之别，这是由于致病因素和个体差异所致。其治法主要有清泄湿热法、攻下实热法、利水消瘀法、调和肝脾法、温阳退黄法、补脾建中法、解表散邪法、因势探吐法等八法。对于方药应用研究，如茵陈蒿汤、柴胡汤类为多。
大柴胡汤为少阳、阳明病主方，由小柴胡汤、小承气汤化裁而成，其主药是柴胡、大黄，柴胡解少阳之郁滞，黄芩清解胸腹之热，大黄苦寒味重，通里泄热，腑通则滞自下，瘀行则血自活，热泻则结毒自除，二者正合少阳、阳明并病之治。枳实破结下气，半夏降逆，芍药缓急止痛，诸药配伍，共奏和解、通里、泄热、止痛之功。现代药理实验证明，大柴胡汤具有明显的利胆和降低括约肌张力的作用，并不抑制括约肌运动功能，这对解除胆汁的瘀滞是有利的。大柴胡汤还能明显提高胆汁中胆汁酸含量，降低胆红素含量，具有疏肝利胆作用，能有效抑制结石性病理胆汁的形成，既可消除结石继续生成的病因，又可加速已生成的结石从胆囊、胆管中排出，起到抑石、排石的作用[2]。因此多用于治疗胆道系统结石疾病。本例证属阳黄热重于湿型，从症候特征上确有邪在少阳和阳明实热之象，故仍以大柴胡汤清解少阳、阳明之邪，茵陈蒿汤利湿以退黄疸，全方不违医圣“柴胡汤”之意，又遵“治黄”之法，方中病的而收效。
3.结语
大柴胡汤本为伤寒少阳、阳明合病而设，主要功能是和解少阳，通里泄热。其辩证要点有：①往来寒热或发热；②胸胁苦满或心下满痛；③呕吐频繁急剧；④大便多秘结或热利；⑤苔黄脉弦。临床据本方要点，随证加减，多有疗效。用于治疗内伤杂病，特别肝胆脾胰胃等，疗效显著。
【参考文献】
[1]张家礼.金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2004：317.
[2]楚得胜.大柴胡汤在胆石症治疗中的药理作用[J].内蒙古中医药，2011(3)：112-113.
论文作者:李星,梅娟娟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/11
标签：柴胡论文; 黄疸论文; 少阳论文; 大黄论文; 结石论文; 胆道论文; 胆囊论文; 《医药前沿》2018年33期论文;