“全民免费医疗”不能成为中国实现全民医保的路径，本文主要内容关键词为：全民论文,医保论文,成为中国论文,路径论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
聚焦神木 引出一个问题：
全民免费医疗究竟能否成为中国基本医疗保障制度架构的主干？
●舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱以殷切的期望，因此，“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球。
●尽管我国新医改确定了实现全民医保要走医疗保险的战略大方向，然而，关于到底应走全民医疗保险还是全民免费医疗的争论一直没有停止。“神木模式”的诞生及其引发的讨论，敦促我们必须认真重新回答一个问题，即全民免费医疗究竟能否成为中国实现全民医保的方向？
2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改方案”）公布，正式拉开了新一轮医药卫生体制改革的序幕。毋庸赘言，新医改的正式启动是中国社会经济发展史上的一件大事。正当人们为如何理解新医改方案的内容并就新医改究竟应该如何推开而展开热烈讨论时，原本籍籍无名的陕西省神木县，却因推行“全民免费医疗”制度而名动天下。
“神木模式”之所以引起广泛关注、轰动甚至争议，其原因概括说来无非是舆论普遍对政府增加民生领域的投入抱持殷切的期望，自然也对公共财政对公共服务的支持力度不足怀有深切的不满。正是在这种殷切的期望和深切的不满中，“神木模式”的横空出世一下子抓住了人们的眼球。
“神木模式”的横空出世必须放在中国走向全民医保的大背景下才能得到充分的理解。新医改方案明确了新医改的一大新方向，即“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，简称“走向全民医保”。这正是以往的医改方案未能突出的地方，具有历史性的进步意义。众所周知，“基本医疗保障体系”由三个公立医疗保险所组成，即城镇职工医保、城镇居民医保和新农合。因此，全民医保意味着全民医疗保险。那么，“神木模式”横空出世并且激起广泛的赞誉，是否意味着全民免费医疗将在不久的将来取代全民医疗保险而成为神州模式呢？
大家已经知道，新医改发轫于2005年以来兴起的新一轮医疗体制改革方向的争论。尽管争议多多，但许多参与新医改争论的专家毕竟达成了一项可贵的共识，即新医改的突破口在于医疗保障体制的健全，实现人人享有基本的医疗保障，那么，中国新医改所确定的全民医保，究竟将选择何种制度安排，或者说哪些制度安排的组合呢？具体而言，中国全民医保的主干性制度安排，究竟是走向全民公费医疗或全民免费医疗，还是走向全民医疗保险？在有关新医改的大争论中，对这些关键性问题，争论各方并没有达成共识。
事实上，国家新医改方案最终选择了走向全民医疗保险的战略方向，似乎会让这一争论尘埃落定。其实不然。对于全民免费医疗与全民医疗保险制度孰优孰劣，以及哪一种应该成为中国基本医疗保障制度构架的主干，始终争论不休。“神木模式”在新医改方案发布之后横空出世，之所以能引起广泛的关注和讨论，无疑同这一大分歧有关。“神木模式”的诞生及其引发的讨论，敦促我们必须回答一个紧迫而现实的问题，即全民免费医疗究竟能否成为中国走向全民医保的方向？
放眼国内外 得出一个结论：
财政可承受性是全民免费医疗制度的特有难题
●如果选择全民免费医疗这一制度模式，则医疗筹资将主要来自政府的一般税收，势必造成对公共财政的较大压力，而民众无疑将是最后的转嫁对象。
●谈到全民免费医疗，一些人就会搬出印度的例子，发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民免费医疗在印度只是一个花瓶。
●我们可以想象，假若实现了全民免费医疗，政府必将加大对公立医院的投入，那么医疗服务市场上本来就很严重的公立医疗机构垄断局面将更为加剧。在缺乏竞争的环境中，它们的医疗服务质量的改善会更加遥遥无期。
●从财政可承受性的角度来看，全民免费医疗在我国不具可行性。那些动辄就呼吁我国应该实现免费看病的人士，对于我国医疗卫生服务体系中一些起码的费用数据，均没有加以仔细考察和分析。
无论是从历史还是从比较的角度来看，人类所能发明的医疗保障制度无非是表1所展示的七种模式。右边的两种模式均基于自愿参加的原则并由民间组织提供医疗保障，保障提供者要么是商业性保险公司，要么是非营利性社区组织；而左边的五种模式均有国家卷入，其中仅有“自愿保险”坚持自愿性原则，其他均具有强制性。
无论是医疗政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性原则，那么要想实现全民医保简直是难于上青天。就参保者而言，自愿性医疗保险会遭遇“逆向选择”，即参保人群有可能集中很多健康状况不佳的民众，从而使保险的风险分摊压力增大；就保险方而言，自愿性医疗保险会出现所谓“撇奶油”的现象，即设法选择那些生病风险较低的人来参保，同时千方百计把生病风险较高的人排除在外。在自愿性基础上兴办医疗保险，哪怕是保费低廉的公立医疗保险，亦即国家给予保费补贴，也总会有一些人愿意赌一把，不愿意参保。这样的情形在我国新农合试点初期曾屡见不鲜。最初参保的民众如果一年内身体健康而没去看病，不少人就会因为感觉不划算而来年不愿意继续参保。我国自2007年开始的城镇居民医保也面临同样的问题：在开始的一两年内参保率上升很快，但之后参保率的增长幅度减缓，主要在于所有自我感觉存在医药费用风险的人群都会在这项保险试点期间就踊跃参保，最后剩下的是健康状况良好因而自我感觉医药费用风险不高的人群，除非医疗保障水平大幅度提高，否则这一人群或许长期不愿意参保。
这意味着，全民医疗保障不能单纯依赖于纯粹的自愿性医疗保险。国家运用其合法的强制性，或者说政府主导，乃是推进并建立全民医保的一个必要条件。
从表1还可以看出，尽管动用了国家强制力，但公立医疗救助体系只能覆盖低收入者，与医疗保障的全民覆盖无关。政府要推动全民医保，在基本制度架构上，理论上只有三种选择：一是强制储蓄制度，也就是政府强制所有人建立专门用于支付医药费用的个人账户，而个人账户中的资金所有权为个人所有，只不过其使用权受到一定的限制而已；二是公费医疗模式，即政府直接从国家的一般税收中为民众的医疗服务买单，因此我们也可以称之为免费医疗模式；三是实行强制性医疗保险，也就是社会医疗保险，让民众个人、工作单位和政府分摊保费，共同承担参保者的医药费用。强制储蓄制度由于缺乏社会共济性，在实现风险分摊和推进社会公平这两方面都有很大的局限性，因此仅在极少数国家（即新加坡）成为全民医疗保障体系的主干，在其他国家和地区只能作为全民医保的补充性制度安排。在世界上，凡是实现全民医保的国家，其制度主干要么是全民公费医疗制，要么是社会保险制。值得一提的是，很多国家和地区并不是采用单一的制度来建立全民医保，而是以某一种制度作为主干，以其他制度作为补充。
究竟是公费医疗制或者说免费医疗制好，还是医疗保险制好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上是各有利弊，优劣难分。全民公费医疗和全民医疗保险制度的差异主要体现在医药费用的筹资来源和渠道，而两种医疗保障制度在医保付费以及在如何推动医疗机构提供性价比高的医药服务上，均面临许多共同的挑战。
然而，对于中国人来说，公费医疗体制并不陌生，也令很多人向往，但却有些声名不佳。众所周知，在中国实行的公费医疗只覆盖了少数人，显然有欠公平性；同时，由于制度安排上的缺陷所导致的浪费，以及特权人士的滥用，现行公费医疗体制在受益面非常狭窄的情形下却占用了相当大比例的公共卫生经费。于是，公费医疗成为舆论批评的对象，也成为改革的对象，但其改革却由于既得利益群体的抵制而步履蹒跚。这样一来，在中国很多人有意回避“公费医疗”这个字眼，而将全民公费医疗体制称为全民免费医疗。无论是“神木模式”的创建者还是其赞扬者，都竭力回避“公费医疗”这个令人厌烦的字眼，却都刻意使用“免费医疗”这个令人兴奋的字眼。
尽管从逻辑或理论上说，全民免费医疗未尝不能成为中国建立全民医保的一项制度选择，但是，选择这一制度模式必将面临一大挑战，即医疗筹资必须主要来自政府的一般税收，对公共财政的压力较大，最终还是会转嫁到民众身上。简言之，财政可承受性问题是全民免费医疗制度的特有难题。
实际上，在有关新医改的争论中，的确有一种声音倾向于全民免费医疗制度。不少人坚信，中国应该模仿“英国模式”，建立全民免费医疗制度。很多人还喜欢举出印度实行全民免费医疗的例子，并发出诸如“印度能、为什么中国不能”的议论。但殊不知，由于政府在公立医疗机构中的投入太少，全民免费医疗在印度只是一个花瓶。事实上，根据世界卫生组织的统计，在2006年，印度卫生费用中公共筹资的比重仅为25.0%。这说明，即便印度建立了全民免费医疗制度，但其民众看病治病时还要自己从口袋里支付大部分医药费用。印度的民营医疗机构非常发达，相当一部分印度民众在那里要么自费看病治病，要么通过参加民营医疗保险来购买私立医疗机构的服务。
事实上，世界上的确有很多国家和地区，以全民公费医疗或者说免费医疗作为全民医保的制度主干，而且在北欧、英伦三岛、南欧、中国香港等地运作绩效良好，足可以为中国的新医改所借鉴。但中国能不能走上全民公费医疗之路，不是信念的问题，也不是国际经验的参考性问题，而是一个政府财政能力的问题。这绝不是一个公说公有理、婆说婆有理的事情。
要建立一个能够正常运转的全民公费医疗或全民免费医疗制度，意味着全体民众在公立医疗机构中看病治病的医药费用主要由国家财政来支付，个人支付的比重基本上不能超过20%。表2给出了中国公立医疗机构历年业务收入的统计数据。这里的“业务收入”包括医疗收入和药品收入，也就是民众看病治病时必须支付的费用。目前，在保障水平尚不高的医疗保险体制下，这些业务收入的一小部分由各类医保机构支付，大部分由民众自付。
倘若要建立全民免费医疗体制，这首先意味着公立医疗机构业务收入必须至少维持在现有水平之上，否则其医护人员的待遇必然会下降，全民就不得不看公立医疗机构医护人员的黑脸，这显然不是全民免费医疗推崇者和提出者的初衷。其次，全民免费医疗意味着这些公立医疗机构80%的业务收入必须来自于政府财政投入（参见表2中“免费医疗费用估算”一栏），也就是民众看病治病时依然要自付20%的医药费用。
依照2009年的基数来测算，建立全民免费医疗制度，政府必须新增6575.7亿元的财政支出。当然，实行全民免费医疗制度之后，政府财政给新农合和城镇居民医保的补贴，也就没有必要了，可以在新增财政投入中刨除。2009年，新农合与城镇居民医保参保者人数达到了10.1亿人，按照人均参保费最低补贴120元来计算，政府财政支出额为1212.0亿元。总之，可以肯定的是，要建立一个全民免费医疗体制，政府财政必须新增支出5363.7(6575.7-1212.0)亿元，全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入总额（4685.6亿元）的114.5%。
上述估算只是一个低水平的估算。要知道，如果建立了全民免费医疗制度，民众看病治病的可能性必然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推进全民免费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍，才能达成目标。实际上，政府财政中所谓“卫生投入”栏目不限于对医疗服务的投入，而且还包括对公共卫生、药品监管、医学与卫生科研、计划生育等方面的投入，可以说医疗卫生领域的方方面面都需要政府增加投入。如果仅在医疗服务上一下子新增原卫生投入的1倍多，那么政府在其他卫生领域的新增投入必然会受到挤压。更何况，如此巨额的新增财政支出只投入到公立医疗机构之中，现有公立医疗机构在医疗服务市场上已经拥有的主导权甚至垄断权将进一步巩固甚至加剧。在缺乏竞争的环境中，公立医疗机构医疗服务质量的改善恐怕将遥遥无期。
很显然，在现行公共财政体制不发生大改变的前提下，要求中国政府新增1倍多的预算卫生开支，全部投入到公立医疗机构，是相当不现实的。因此，从财政可承受性的角度来看，全民免费医疗之不可行，应该是毫无疑问的事情。很多就此问题仅仅基于对神木经验的粗浅认识就放言高论的人士，对于我国卫生和医疗服务体系中一些起码的费用数据，均没有加以仔细考察和分析。
再看神木 心生一丝担忧：
对过度医疗控制不利威胁免费医疗的可持续
●对于神木而言，民众住院服务率的变化能够折射出对医药费用控制的情况，进而从中一窥“全民免费医疗”制度设计的合理程度。
●2009年3月实施“全民免费医疗”以来，神木参保居民的住院率明显高于全国平均水平。而一家医院的剖宫产率则从之前的13%跳升至41.1%。种种迹象表明，困扰全球医疗界的过度医疗问题同样存在于神木。
●仅占6.9%的县外住院人次报销医药费却占到了医保总报销额的24.7%，县外住院的高额医药费用成为“神木模式”可持续的潜在威胁之一。
●控制过度医疗以及医药费用上涨成为神木“全民免费医疗”可持续面临的挑战。
分析国际经验，结合我国医疗卫生投入的实际，我们从财政的可承受性上得出结论，即全民免费医疗或者说全民公费医疗在我国不可行。那么回到神木推行的“全民免费医疗”也涉及到一个财政可持续性问题，而归根结底，则是医药费用的控制问题。透过最初对神木“全民免费医疗”的众多热捧，拨开浮云，我们已经知道，其所声称的“全民免费医疗”是一种保障水平较高的全民医疗保险制度，这也就是为什么本文凡是提到神木实行的“全民免费医疗”，就要加引号的缘故。其中，保障水平较高的部分，在于住院费用的医保支付（或报销）比重较高。因此，考察它的医药费用控制问题，则关注的核心在于实行“全民免费医疗”之后民众住院服务利用率的变化。
依照第四次国家卫生服务调查的定义，住院率意指“每百人口（或每千人口）年住院人次数”。我们利用2009年3月－2010年8月的数据，来看一看神木医改以来的年住院率（县内外总计）变化。鉴于只有18个月，我们利用以下办法计算神木县的年住院率：2009年3月－2010年2月作为一年，2009年4月－2010年3月作为一年，以此类推，最后，2009年9月－2010年8月作为一年。
据了解，2008年神木城乡居民的住院率约为8.0%，“全民免费医疗”在制度实施之初，其城乡居民的住院率就跳升至10.3%，之后继续逐步上升到2010年8月的11.0%。与医改之前相比，城乡居民的住院率在一年半的时间内上升了3个百分点。
那么，与全国的情况相比，神木县的住院率究竟是高还是低呢？我们采用了第四次国家卫生服务调查结果，经过比较发现，神木医改以后，该县“全民免费医疗”受益者的住院率明显超过第四次国家卫生服务调查地区的平均水平。对此现象，有人将之归为“补偿性住院”，问题在于，我们是否可以把神木医改后提高的住院率全部算作“补偿性住院率”？从理论上说，神木医改以来住院率提高可能还有另一个原因，那就是由于新制度的医保支付水平较高，医疗服务供需双方（即定点医疗机构和参保居民）出现道德风险行为，使得住院率明显上升。
也就是说，神木医改后其偏高的住院率，有一部分属于过度医疗现象造成的。
过度医疗（包括过度住院）是很难明确界定的，它在很大程度上不是一个纯粹的医学问题，而是一个经济问题。比如，是否只有在检查结果为阳性概率达到70%以上时作磁共振检查才是适当的，从纯技术角度并不存在这样的明确界限，真正构成制约因素的是收费水平以及医保（或个人自费）支付能力和支付范围。
2009年3月以来，神木参保居民的住院率明显高于全国平均水平，甚至高于其他地区城镇职工医保参保者住院率，究竟是不是在一定程度上可归因于过度医疗？
实际上，种种迹象表明，过度医疗问题的确存在。这个全国性乃至全球性的问题，在神木县倘若不存在，“神木模式”恐怕就过于神乎其神了。
首先，在公务员和事业单位职工这个人群当中，存在着过度医疗的现象。神木县公务员及事业单位职工的年度住院率比2008年国家卫生服务调查得到的公务员住院率还要高2-3个百分点，高出神木医改后本县参保居民住院率6个百分点。后一点尤为反常，难道神木县的公务员和事业单位职工比普通的居民更容易得大病，因此不得不经常需要住院？对于这一事实，唯一可以自圆其说的解释就是在这一人群中存在着过度住院的现象。
其次，即便对普通城乡居民，过度医疗存在的迹象也是有的。下面我们利用一个具体的案例说明这一点。
神木县人民医院2008年1月－2010年5月的产妇生产数据表明，在目前的神木“全民免费医疗”制度下，当地定点医疗机构的确存在着过度医疗（诱导需求）的现象。表面看来，产妇生产是一个无法由供方诱导需求的住院服务项目，毕竟任何医疗机构都不可能诱导产妇生产量的提高。但是，由于剖宫产和正常分娩的经济收益差异，医院可能出现诱导产妇选择剖宫产。近20年来，国内医疗机构诱导产妇实施剖宫产的现象非常明显。世界卫生组织关于剖宫产率设定的警戒线为15%，而中国的剖宫产率竟然达到了46.2%（2008年）。这一现象受到了WHO及相关国际机构的严厉批评，尽管如此，该问题迄今并未发生根本性改观。其中关键原因是剖宫产经济收益明显高于正常分娩，导致全国各地的医院都积极诱导产妇实施剖宫产。
这样的情形在神木县同样存在。神木医改后，神木县人民医院在产妇生产上的行为倾向形象地说明这一点。在调研中，我们获得了在2008年1月－2010年5月这段时期神木县人民医院产妇生产的统计数据。数据显示，在实施“全民免费医疗”之前，神木县人民医院的剖宫产率仅为13.0%。然而，在实施“全民免费医疗”之后的头三个季度（即2009年最后三个季度），剖宫产率一下子就跳升到41.1%。在2010年的前半年，剖宫产率继续攀升到45.8%。这一事实清楚地表明，在剖宫产方面，医院存在明显的诱导需求、过度医疗的现象。
由于神木县内住院费用实际补偿率已经达到85%以上，患者对医疗费用敏感性明显下降，过度医疗需求在所难免。由此，保证医疗资源合理利用、控制医疗费用的重点就放在了对供给方即定点医疗机构的行为控制和激励上。
就神木医改实施不到两年来的效果看，神木县相关部门规范定点医疗机构行为、控制医疗费用的工作做得相当不错。这说明神木全民医保体制的基本制度设计是相对较为合理的。当然，就其目前的付费机制和监管制度而言，神木县还存在着很大的改进空间。比如，针对定点医院的核查制度看似严密实则缺乏长效性。现行制度在控制医疗机构诱导需求方面还存在明显的不足之处，例如，按病种付费的行政化倾向导致对过度医疗以及医药费用上涨的控制不利。
下面结合产妇生产来具体说明。2008年，付费额度分为三档：(1)正常分娩850元，医保全额支付；(2)异常分娩1200元，患者需要自费800元；(3)剖宫产2500元，患者需要自付1500元或者1100元。因此，大部分产妇(60.19%)自然会选择正常分娩，次之选择异常分娩(26.78%)，选择剖宫产的比例只有13.03%。而2009年3月实施“全民免费医疗”之后，付费改为两档，并且剖宫产自费额下降到只有400元。此后，剖宫产率急剧上升，2009年达到了41.1%，而2010年前五个月更进一步上升到了45.8%，其中农村产妇上升幅度之高尤为明显。换言之，在医疗保障水平大幅度提高之后，原来很多可以进行正常分娩的产妇，也纷纷改用剖宫产。
应该说，在2008-2010年这三年中，神木县产妇的情况不应该出现显著变化，以致从医学技术的角度需要大规模增加剖宫产比率。由此可以清楚地看出，采取哪种生产方式并非取决于医学上的技术要求，而是取决于经济激励差异：2009年3月以前，产妇更多选择正常分娩或者异常分娩，而很少选择剖宫产。而2009年3月后，剖宫产率大幅度提高，从产妇角度讲，自然与个人自费额度明显降低以至于降低到比此前的异常分娩自费额度还低密切相关，但是医院方面的主动诱导显然更关键。毕竟，选择何种生产方式，产妇及其家人更倾向于听从医生的建议。由此我们可以判断，相比较正常分娩付费标准，神木县康复办确定的剖宫产付费标准过高，使得医院实施剖宫产的经济收益明显高于顺产，否则我们难以解释，为何明知道剖宫产潜在危害很大，却对30%左右不需要实施剖宫产的产妇实施了剖宫产。
上述案例说明，在控制医疗机构诱导需求行为从而有效控制医疗费用以保障神木免费医疗制度可持续方面，神木县相关政府部门还有许多工作要做。除了进一步扩展单病种付费项目种类并进一步完善单病种付费模式以外，还应该引入总额预付制度以控制定点医院诱导轻病患者住院现象。
此外，根据神木免费医疗制度相关规定，在神木县以外的16家定点医院的住院费用同样享受神木“全民免费医疗”的医疗保障待遇，而这些县外医院住院费用的不可控性，事实上已经成为“神木模式”目前面临的最大费用控制风险。
神木医改以来的数据清楚地显示了这一点。从2009年3月到2010年8月，神木县“全民免费医疗”的受益者县外住院只有3957人次，仅占该期间总住院人次(57145)的6.9%，但是其报销的医药费用却高达5442万元，占该期间医保总报销额（2.2亿元）的24.7%。换句话说，仅仅不足7%的县外住院率却花费了超过1/3的住院费用支出。
神木县医保部门没有对县外定点医院监控的权限，也没有就供方付费方式与县外定点进行谈判的可能性，只能依靠起付线、报销范围和报销比例的设定来约束患者。因此，不管神木县医保部门还是患者，都没有能力影响县外定点医院的收费，更不可能对其可能的供方诱导过度消费行为加以制约。因此，县外住院的高额医药费用成为神木控制医保费用过快增长的最大制约因素之一，也是“神木模式”是否可持续的最大潜在风险之一。
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