四川省射洪县人民医院，四川 射洪629200
【摘要】目的：探讨患者深静脉置管导管堵塞再通的方法及临床效果。方法：对近两年在我院外科深静脉置管患者发生导管堵塞的43例，采用调整导管尖端位置和物质等量置换法结合溶栓剂（如5000u/ml尿激酶溶液和纯肝素液）进行疏通。记录导管再通率、再通时间和并发症情况。结果：43例导管堵塞患者通过疏通治疗后，有42例再通，总再通率97.3%，部分堵塞组再通率高于完全堵塞组，平均再通时间为（13±5.6）分钟。未发生感染、导管脱出和与溶栓剂有关的并发症。结论：对堵塞的深静脉导管及时采用以上方法，可安全有效疏通导管,延长导管使用时间。因此，以上再通方法值得在临床上推广应用。
【关键词】尿激酶；肝素液；深静脉导管；堵塞；再通
Abstract: Objective To explore the management and clinical effect to re-open the occluded deep vein catheter.Methods: For nearly two years, there were 43 cases who occurred the occluded deep vein catheter at the surgery department in our hospital. We have tried to re-open them with thecatheter tip position and the material equivalent replacement method in combination with the thrombolytic agents(eg. 5000 u/ml pure heparin solution and urokinase solution. we record the rate about the re-opening catheter,We did not find infection, catheter prolapse and other complications associated with the thrombolytic agents. Conclusion We can manage safely the occluded deep vein catheter and prolong the life time of the catheter when our measures was used as early as possible. So, our measures that we used to re-open the occluded deep vein catheter are worth popularization for clinical application.
Keywords：urokinase；heparin solution；deep vein catheter；occlusion；re-opening
深静脉置管在国内外均已广泛应用于临床治疗(1)。在临床深静脉置管导管留置过程中导管堵塞仍是最常见的并发症，据文献统计深静脉导管留置过程中堵管机率可高达20%-30%(2)，不使用再通技术，从而导致的拔管率可高达18.12%-25.1%(3)，影响留置时间，不仅延误治疗，增加治疗费用，还会使病人面临重新留置导管相关的新的并发症。我科近两年开展的深静脉导管堵塞再通技术，利用物质等量置换法,结合使用溶栓剂及调整体位或空注射器回抽(4)，对43例堵塞的深静脉导管进行再通，取得理想效果。现报告如下：
1 对象与方法
1.1对象
选取2014年1月-2015年10月在我院外科留置深静脉导管堵塞患者43例，男5例，女38例，年龄20~72岁，平均（46.8±11.6）岁。基础疾病：多发性创伤3例，慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭5例，脑梗塞并发严重肺部感染2例，食管癌、胃癌、结肠癌，直肠癌、胆管恶性肿瘤术后共10例，重症胰腺炎2例，乳腺癌21例。其中PICC置管23例，颈外静脉置管8例，颈内静脉置管7例，股静脉置管5例。43例患者中完全堵塞32例，部分堵塞5例，导管尖端移位6例。完全堵塞32例，部分堵塞5例，彩超示均为导管内栓塞,无一例有导管尖端血栓和纤维蛋白鞘。导管堵塞发生在置管后3—12天，平均7.8天。所有患者均做凝血功能检查及血常规检查，其中6例凝血酶原时间缩短，血小板值均正常。导管堵塞判断标准：①部分堵塞:能够输入液体，液体滴速减慢，但不能抽出回血；②完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。
1.2导管疏通方法
1.2.1调整导管尖端位置：首先采用变换体位后用空注射器回抽，3例实现再通；3例变换体位未回抽到血液，使用退出导管少许的方法后顺利回抽到血液，液体输注通畅再通成功。
1.2.2 对上述方法无效者进行彩超判定，选择的其中37例属于导管内堵塞者，将患者分为2组，完全堵塞组32例，在发现导管堵塞后24h内开始溶栓。在严格无菌技术下将导管末端肝素帽取下，用含有溶栓剂（如5000U/ml的尿激酶或纯肝素液）的10ml注射器直接与导管相连，反复回抽与放松，松动血栓，同时使溶栓剂因负压进入导管不断与导管内液体进行置换，到达堵塞部位对堵塞物进行溶解，每5分钟行回抽放松操作5-8次，若无回血，可反复多次，见回血后继续回抽3ml血液弃掉(5)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆先用生理盐水脉冲式冲管，按操作标准进行肝素帽更换,再用肝素盐水正压封管，超过4小时未成功则放弃疏通，拔除导管(6)；部分堵塞组5例，经静脉导管缓慢注入溶栓剂:中心静脉导管0.3ml，PICC根据导管型号和留置长度0.5-1ml，保留30分钟-1小时后回抽，顺利抽出回血后继续回抽3ml血液弃掉(1)，按正规操作冲封管。记录再通时间，观察24小时内发生大出血、心肺栓塞和其他不良反应的情况(1)。
2结果
2.1经上述处理后，实现再通42例。完全堵塞组再通率96.8%，部分堵塞组再通率100%，导管总再率为97.3% 。平均再通时间为（13±5.6）分钟。
2.2 本组1例全段血栓堵塞患者在加外露导管指腹揉搓时导管破例拔管,未发生大出血、心肺栓塞、感染、导管脱出及其他相关并发症。
3讨论
3.1 深静脉置管在国内外均已广泛应用于临床治疗，如在胃肠外高营养的支持、恶性肿瘤根治术后大量输液、化疗、肿瘤晚期的生命支持治疗、危急重症抢救患者中具有重要价值(7)。临床深静脉导管留置护理中导管堵塞仍是最常见的并发症，据文献统计深静脉导管留置过程中堵管机率可高达20%-30%(2)，不使用再通技术，从而导致的拔管率可高达18.12%-25.1%，如果轻易拔除导管：重新置管：不仅增加患者经济负担,并且由于再次置管受血管条件限制,导致穿刺或送管失败,增大了成功置管的难度，增加发生感染和静脉血栓的风险。置入静脉留置针：输入刺激性药物便会引起静脉炎或渗漏,留置时间短,从而增加了护理人员工作量,较多地破坏了患者外周血管,为患者带来痛苦。如果输注高浓度、发疱性化疗药渗漏,导致局部组织溃烂,后果更为严重，易造成护患纠纷，增加病员的身心痛苦和经济负担。因此迫切希望有某种方法能实现堵塞导管再通。
3.2 导管堵塞由导管打折、扭曲、导管尖端移位、血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓、药物结晶、异物颗粒堵塞 ⑴等原因造成，导管尖端移位，导管打折，通过调整导管位置(如更换体位、拔出导管少许)后即可恢复通畅。对于血栓、药物结晶造成的堵塞以上方法则无效。通过查阅文献资料和到上级医院学习，初步了解到尿激酶稀释液和纯肝素液等溶栓剂可溶解导管内血栓，达到再通效果。再通成功率可达到74-100%⒃。本组病例发现导管堵塞时置管时间不长，也无感染迹象，应用溶栓剂（如尿激酶（5000u/ml）和纯肝素液）后使97.3%的堵塞导管恢复通畅，平均再通时间为（13±5.6）分钟，避免了再次置管的不利影响，取得理想效果。
3.3因血栓造成堵塞，以往研究在再通操作前未进行彩超检查确定无导管尖端血栓和纤维蛋白鞘，使再通存在一定风险，或只推崇尿激酶，部分研究只推崇纯肝素液作溶栓剂。我院对完全堵塞和部分堵塞导管，疏通操作前进行彩超检查确定排除没有导管尖端血栓和纤维蛋白鞘后充分利用物质等量置换法，结合使用尿激酶稀释液、纯肝素液或其他溶栓剂，实现再通。实验结果发现，部分堵塞组的再通率高于完全堵塞组，因而我们认为发现导管部分堵塞时应及时应用溶栓剂进行疏通，以提高成功率；对完全堵塞者在抽取导管内液体后在注入溶栓剂（如尿激酶或肝素液），也能达到较好效果。关于我们最常使用到的溶栓剂尿激酶的浓度，根据国外的经验，使用3000-5000u/ml；最近一项欧美的多中心研究应用5000u/ml尿激酶，总再通率为75%，恢复再通时间为15.0±20.8分钟，且明确与尿激酶有关的并发症几率很低(8)。本组结果提示，5000u/ml的尿激酶和纯肝素液，在导管再通率上无明显差异。尿激酶再通时间短于纯肝素液。我们认为，在临床实践中应用5000u/ml的尿激酶浓度有效，按此浓度计算，16G单腔导管（Able）的容量0.3ml左右，即使0.3ml溶液全部进入静脉血中，尿激酶总量也仅有1500U，因而此方法是安全的。但是这种方法只能作为深静脉导管堵塞后的一种补救性措施，如发现或怀疑导管感染和有全身活动性出血者则不宜使用(8)。
3.4完全堵塞组1例在再通操作过程中发生外露段导管破例致拔除导管，引起破例的原因是此例患者导管属于全段堵塞，其内血液已凝固机化，血栓呈黑色较硬，操作者操之过急地使用了外露导管指腹揉搓。对于此种严重堵塞的导管，需进行认真判定，应较有耐心地使用逐节溶解再通的方法，不可随意使用外露导管指腹揉搓进行暴力再通，这是我们在以后的操作中需要注意避免发生的并发症。
总之，我们在使用深静脉导管的过程中应加强观察和护理，积极采取一定的预防措施，避免发生导管堵塞；在发生血栓性堵塞后及时使用溶栓剂进行疏通，可有较高的成功率；对于完全堵塞的导管，疏通时注意抽到回血前一直保持回抽动作，切不可往导管内推注。该技术在本次研究过程中，出现的并发症较少，是否出现导管感染，心肺栓塞，脏器或皮肤黏膜出血等并发症，仍需长期观察随访。
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论文作者:胡容会 文桂梅 敬玉霞
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/19
标签：导管论文; 静脉论文; 尿激酶论文; 肝素论文; 血栓论文; 并发症论文; 患者论文; 《医师在线》2016年1月第1期论文;