江西省景德镇市第二人民医院 心胸外科 330000
【摘要】目的；探讨创伤性连枷胸的临床救治经验。方法：对我院胸外科2000年4月—2OO9年4月救治的36例创伤性连枷胸病例进行回顾性分析。结果：本组行肋骨悬吊牵引8例，肋骨内固定21例，气管切开5例，呼吸机治疗10例，急诊剖胸探查17例。治愈或基本治愈33例，死亡3例。结论：CT可提高早期诊断水平，注重连枷胸固定的同时积极治疗肺挫伤，可防止ARDS的发生，提高救治成功率。
【关键词】胸部创伤；连枷胸；肺挫伤；治疗
【中图分类号】R816.4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-12-032-02
随着交通运输业和建筑业的高速发展，严重胸部外伤的发病率呈逐年增加的趋势，创伤性连枷胸是严重胸外伤的一种，可导致严重的呼吸、循环功能障碍，且多合并肺挫裂伤、血气胸、失血性休克，如救治不及时或处理不当，极易造成患者死亡。我院2000年4月一2009年4月收治创伤性连枷胸36例。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
本组36例创伤性连枷胸患者，其中男25例，女11例；年龄6-75岁，平均42.6岁。致伤原因：交通事故伤23例，高处坠落伤9例，挤压伤4例。单侧29 例、双侧9 例；软化区位于前胸壁21例，侧胸壁15例；肋骨骨折数目3-14根，平均7根，病人伤后均有剧烈胸痛、胸壁浮动及反常呼吸、呼吸困难等表现，全部有血胸或血气胸，合并肺挫伤30例。同时合并颅脑损伤8例，胸腹联合伤13例（肝破裂3例、脾破裂5例、肾挫裂伤3例），骨盆骨折4例，四肢骨折l1例，脊椎骨折8例伴截瘫2例。
1.2 治疗方法：
早期给予防治休克、保持呼吸道通畅并充足供氧、防治感染、早期镇痛等一般性治疗以外，对明显血胸或气胸者给予行胸腔闭式引流30例，针对浮动胸壁采取胸带外固定5例、肋骨悬吊牵引8例。急诊剖胸探查15例，包括行肺裂伤修补8例，肋间血管结扎7例，膈肌破裂修补2例，肺叶切除1例，剖胸探查同时对多发肋骨骨折采用钢丝或纯钛肋骨爪形接骨板行肋骨固定术13例，后期待病情稳定后采用纯钛肋骨爪形接骨板行肋骨切开复位内固定手术8例。对严重呼吸困难、明显低氧血症者患者气管切开5例，使用呼吸机辅助呼吸10例。同时对合并伤行腹部手术，其中脾破裂行脾切除5例，肝破裂修补3例，颅脑损伤行开颅手术2例，四肢骨折手术11例。
2 结果
全组36例治愈或基本治愈33例，死亡3例。其中1例严重多发性损伤患者伤后早期因失血性休克及严重颅脑损伤死亡，1例死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS），1例死于严重肺部感染所导致的多器官功能不全综合征（MODS）。
3 讨论
3.1 连枷胸的诊断：
连枷胸病人常有胸痛、呼吸困难及胸壁外伤和反常呼吸运动，触诊可及骨擦感，胸片证实多根多处肋骨骨折，诊断一般不困难。但需要强调的是：连枷胸常伴有其他重要脏器的损伤，甚至发生休克，在诊断连枷胸的同时，应明确全身其他脏器的情况，注意合并伤的治疗，准确判断伤情，优先处理致命伤。
X线摄片是目前检查胸部损伤的常规而重要的手段，但受患者体位、摄片条件及心影掩遮等因素的影响，对轻度肺挫伤、少量气胸及少量胸腔积液等显示较差，可能导致漏诊或误诊。因此我们对血流动力学稳定的患者均采取16排螺旋CT检查头、胸、腹部，以免漏诊危险的隐匿性损伤。本组有28例同时行胸部平片及CT检查，CT发现了15例平片中未显示的肋骨骨折、肺挫裂伤、肺内血肿、肺不张、纵隔血肿、纵隔积气、心包积液、膈疝，同时明确了颅脑、腹部脏器损伤情况。CT分辨率高，多层螺旋CT可获得无组织重叠的胸部横断面、冠状面等，还可三维重建影像，显著提高病变的检出率和诊断的准确率，具有平卧位扫描、多部位多系统同时检查、快速等优点，可诊断胸壁伤、胸膜伤、肺损伤、纵隔伤和横膈伤等胸部损伤，有条件时应首选采用［１］。可提高诊断水平，缩短检查时间，提高早期救治效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.2 连枷胸的救治：
连枷胸患者一般都伴有血气胸，及时安置胸腔闭式引流，可解除对肺的压迫，有利于肺的尽早膨胀，迅速改善呼吸循环状况，同时可以通过引流管动态观察胸部活动性出血及漏气情况，为是否手术治疗提供依据。还要警惕出现延迟性出血的可能，置管时间一般以不少于一周为宜。本组有2例血气胸患者，伤后急诊置管引流，X线复查肺完全膨胀，胸内无积液。分别于拨管后4和8天胸内再次大出血致休克，剖胸探查均见肋间动脉有活动性出血，估计为封闭血管裂伤的凝血块脱落所致。
连枷胸的另一显著特点是胸壁浮动产生反常呼吸，纵隔摆动，导致心肺功能急剧变化和血流动力学改变。及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施。对范围小的浮动胸壁采用多头胸带加压包扎即可起到固定胸壁的作用；对于浮动胸壁面积较大的我们采用肋骨悬吊牵引固定治疗，用布巾钳夹住浮动胸壁中心部的肋骨，加重力牵引，牵引重量为2～3kg，牵引约2～3周左右，但存在患者必须卧床、限制了活动、不利排痰及疼痛明显，患者难以耐受等缺点；近2-3年我们采用纯钛肋骨爪形接骨板固定肋骨断端11例，取得很好的疗效，其优点是手术操作简便，手术时间短，固定牢固，有利于保持胸廓容积和美观，术后恢复较快，可有效消除反常呼吸运动，减轻胸痛，价格昂贵是其唯一的不足。一般认为理想的手术时间为伤后48—72小时，通常只需固定3—4根肋骨［２］。
疼痛是连枷胸和肺挫伤患者最突出的症状，不仅引起呼吸功能障碍，也是引起肺部并发症如肺部感染、肺不张，甚至ARDS的重要因素。因而在治疗时应强调充分止痛，有效的镇痛能增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和连枷段胸壁的反常活动，有效缓解呼吸功能障碍，减少肺部并发症的发生。硬膜外麻醉法是在胸腰椎平面插管至硬膜外腔，间歇性、持续性或按需性地注入镇痛剂、麻醉剂或联合给予镇痛／麻醉剂，提供区域性麻醉和镇痛效果。其最大好处在于没有明显镇静情况下提供显著的镇痛效果，是目前严重钝性胸部创伤和胸外科手术后控制疼痛的最佳选择[３]。因此，我们在剖胸探查及行肋骨固定术的麻醉均选择双腔气管插管全麻＋硬膜外麻醉法，手术中可减少全麻药物的剂量，使麻醉更为安全，同时术后利用硬膜外腔插管应用镇痛泵持续性镇痛，效果满意。
3.3 肺挫伤的治疗：
在连枷胸患者中，75％合并肺挫伤【4】。肺挫伤在l2～24h内呈进行性发展，引起肺泡及肺毛细血管损伤，导致毛细血管通透性增加，肺间质和肺泡水肿；肺泡2型细胞分泌表面活性物质减少，导致肺泡群萎陷，产生功能性肺静一动脉分流，可引起缺氧和二氧化碳的储留，造成呼吸窘迫和低氧血症，严重者导致ARDS，应而在注重连枷胸固定的同时要积极治疗肺挫伤。具体措施包括保持呼吸道通畅、充分供氧、镇痛、鼓励咳嗽和协助排痰，合并创伤性休克采取限制性液体复苏[5]，过量补液会加重肺水肿，在保证血容量足够、血压稳定的前提下，减少晶体的摄入量，适当增加血浆、白蛋白等胶体液，并使用利尿剂以减少肺水肿，早期、短程、足量的应用激素，大剂量广谱抗生素预防感染，维持水电解质酸碱平衡。对重症病例应监测血气分析，以了解低氧血症的严重程度，当Pa02＜8kPa（60mmHg）、肺内分流≥25％时，应及早行机械通气治疗[6]。对于呼吸道分泌物多不易咯出的患者及预计机械通气时间超过l周者主张早期气管切开。本组对严重呼吸窘迫患者使用呼吸机辅助呼吸治疗10例，气管切开5例。死亡的2例为老年连枷胸合并严重肺挫伤患者，表现为长时间休克、持续低氧血症，后期并发严重肺部感染和多器官功能衰竭死亡。老年患者各脏器功能减退，更容易并发肺部并发症，使肺的顺应性在本来就较低的基础上进一步下降，易于造成低氧血症或呼吸窘迫，要特别引起重视。
参考文献：
[1] Costantino M，Gosselin MV，Primack SL. The ABC's of thoracic trauma imaging[J]. Semin Roentgenol. 2006 Jul；41（3）：209-225.
[2] Voggenreiter G，Neudeck F，Aufmkolk M，et al．Operative chest wall stabilization in flail chest-outcomes of patients with or without pulmonary contasion [J] Am coll Surg，1998 Aug；187（2）：130-138.
[3] 石应康，胸部创伤临床研究进展［J］中华创伤杂志，2007，41（3）：793—795．
[4] Galan G，Penalver JC，Paris F，et a1．Blunt chest injuries in 1696 patients[J]. Eur J Cardiothorac Surg，1992，6（6）：284—287．
[5] 陈晓雄，叶恭水，等 重症胸部创伤合并创伤失血性休克限制性液体复苏的疗效评价[J]，中国急救医学2004，24（3）：178—180.
[6] 蒋耀光．胸部创伤诊治的进展[J]．创伤外科杂志，2003，5（5）：321—324.
论文作者:郑华,王学民,程新富
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第12期供稿
论文发表时间:2016/4/1
标签：肋骨论文; 呼吸论文; 患者论文; 挫伤论文; 损伤论文; 胸部论文; 创伤论文; 《系统医学》2015年第1卷第12期供稿论文;