［关键词］医学生人文教育、现代医院管理制度、医患共同体、医务社工
前言
自1998年以来的医疗卫生体制改革顺应了我国社会经济体制发展的趋势和必然要求，在激发内生动力、激活资源配置、建立14亿人口的全民医疗体系中做出了巨大贡献。与此同时，看病难、看病贵的尖锐矛盾解决进展有限，大检查、大处方的质疑不绝于耳。一方面医务人员精疲力竭、治病救人却饱受不解和质疑，甚至面临人身安全的极大威胁，另一方面患者劳力伤财、奔波治病却得不到理想中的诊治服务。
党的十九大做出了我国社会主要矛盾已经转化的重大政治判断，要求保障和改善民生必须紧紧抓住人民最关心、最直接、最现实的利益问题，医疗作为民生领域最基础的板块，关乎全民健康福祉和健康中国战略能否顺利实施。而目前突出的医患矛盾能否得到根本性的扭转，能否建立起和谐的医患共同体，很大程度上决定了能否达成人民对病有所医、弱有所扶的美好生活的向往【1】。这个改革攻坚中的难题，必须在习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神引领下，探索科学的方法着力加以解决。
本文从探究医患矛盾深层次原因出发，通过矛盾分析法寻求解决路径，以期丰富现代医院管理制度落地和医学生人文教育的实践成果，为构建和谐医患共同体提供有价值的参考。
1.医患矛盾深层原因分析
1.1 超越医患本身的压力承接。医患互动承担了极大的超越医患本身的，来自社会转型、制度改革、政策衔接、经济利益、就医环境、诊疗流程等多方面的额外压力，这些广泛而深远的矛盾通过医患接触的窄口集中爆发，压力激增，导致医患关系从同一走向对立。同时由于早期政策导向给医疗系统带来的塔西佗陷阱，医患互疑成为整个社会的公信力灾难，矛盾不断升级，极端事件引发的恶劣后果屡见报端，医生职业声望动摇，医患双方身心两败俱伤。
1.2三甲医院作为诊疗最后防线的压力再升级。三级甲等医院作为一定区域内最高诊疗水平的代表，往往成为病患诉诸救治的最后防线。三甲医院的病人，多是异地求医捉襟见肘的疑难重症患者，从缺乏诊疗水平和治疗条件的基层医疗机构层层转介上移；或者是中心城市开始就以一线资源的可及性优势，抱着看病就要看最好的心态寻医问药，两者的心里期望都极高。当前者得到不同于基层诊疗的结果，通常会产生“被欺骗”的愤怒感，即认为此前辗转折腾的层层诊断受到了“坏医生”、“坏医院”的误导，致使自己浪费大量时间金钱，贻误了医治，从而迁怒于现在的医疗机构甚至医护人员，并且伴有严重的不信任感；后者往往认为自己的病症得不到医生足够的重视，等待时间长问诊时间短，常常觉得自己被大检查、大处方打发忽悠，对就医体验极为不满。
1.3医学生人文教育不足与沟通实践缺乏。虽然生物—心理—社会医学模式早已得到广泛认可，但在国内的医学生培养中，仍然是以科学医学教育占据绝对主导地位，医学人文精神的培育缺乏深耕【2】。同时，学生面对书本和面对临床实践的沟通截然不同，真实的病人和不确定的情况对学生的倾听、分析、应变、表达、沟通掌控等能力都提出了更高要求，而这种经验通过一般的课堂学习和小组讨论难以获得。
1.4带教医生的职业倦怠和实习生“印随学习”的负面效应。笔者通过大量文献研究发现，很多定量研究结果都表明医生的从业年限越长，情感耗竭越多，去个性化程度越高，个人成就感越低等【3】。作为实习阶段的医学生，一方面在遇到医患矛盾时会受到来自带教医生的保护而退居二线，另一方面也因其处于缺乏临床经验的敏感期，更容易进行“印随学习”，从而习得带教医生和病患沟通以及处理医患矛盾的方式，这就使得他们在跟随职业倦怠感强的临床教师时更容易受到负面影响。
2.和谐医患共同体的建设路径探索
2.1向上借力，做好宏观指导政策落地。随着药物、高值耗材等加成的逐步取消，群众看病贵问题得到了切实改善，但从宏观层面看，医学生培养周期长、办医门槛高投入大等，医疗资源供给侧的匮乏在短时间内难以有效补充，医护人员长期超负荷运转状态下谈优质服务无异于无本之木。在习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神引领下，《关于建立现代医院管理制度的指导意见》的出台成为医改攻坚的破冰船，患者满意度作为考核医护人员的内容之一被列入《指导意见》，和谐医患关系的构建作为核心问题被提到现代医院管理制度中【4】。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医院应当更加注重精细化管理，科学合理推进便民惠民服务开展，诸如优化就医流程、合理布局诊区及设施、科学实施预约诊疗、推行日间手术、远程医疗、异地就医结算等信息化便民服务，推进“三调解一保险”机制建设，妥善化解医疗纠纷等。通过发展方式从扩张转向质效提升，管理模式从粗放到精细，做好宏观政策落地，切实提升患者满意度，为构建和谐的医患共同体做出更为扎实和持久的努力。
2.2向内运力，在高年级医学生人文教育中引入学生标准化病人(student standardized patients，以下简称SSP）培训考核。在学校开设的医学沟通课程中，往往采用教材和小组讨论相结合的方式，这一方式有着许多天然缺陷比如：1.理论学习多实践检验少；2.开设年级较偏低，学生因缺乏临床经验难以领会医患沟通要义；3.面对书本和真实病人差别极大，特定的案例讨论缺乏临场应变能力的训练等。笔者通过文献研究发现采用标准化病人（standardized patients，以下简称SP）的情景模拟教学能够有效提升医学生医患沟通技巧和掌握度，从而保障教学质量【5】【6】【7】。一些地区虽在规培和住培考试中引入了SP环节，但考察重点在于问诊治病而非沟通本身。同时SP的应用存在许多天然缺陷：其对表达与角色扮演能力要求较高，要能从医生、患者的角度出发，但社会招募的SP往往存在综合素质较低、服务时间不确定、缺乏医学常识、培养和使用成本高、流动性大等问题，而SSP则能很好的弥补这些缺陷。尤其是医学院学生，本身就具备医学知识，综合素质较高，只要挑选表达表演能力强的学生稍加培训即可获得。以交叉互助为主，给予一定补贴为辅，可极大降低教学成本，又确保SSP的来源稳定性和质量。同时SSP可根据教学目的需要灵活设置人为障碍，比如依从性差、医患冲突、伦理问题等条件，更有针对性的加强学生在医患沟通中的训练和对医学人文的思考。
2.3向下发力，在现代医院管理制度下积极探索医务社工职业化培育新方式。李克强总理在《2018年政府工作报告》中再提“社会工作”，连续4年将“社会工作”一词写入《政府工作报告》中【8】，《关于建立现代医院管理制度的指导意见》也要求公立医院加强社工服务，这为医务社工的推动和普及创造了良好的环境。然而目前受限于社会对社会工作的认知与认同，大部分该专业学生毕业后难以从事相关工作，NGO虽然为该专业毕业生提供了一定就业渠道，却因薪资较低无法做到人员的长期和稳定。除广州、上海等极少数一线城市的社工运营相对成熟【9】【10】，绝大部分地区的医院想通过外部服务购买的方式也难于找到稳定优质的供应商。在此条件下，一些有益的尝试提供了医务社工培育的新思路。比如昆明医科大学第三附属医院乳腺外科，就通过与云南大学开展合作的方式，为社会工作专业的研究生提供实习机会，并在其毕业后以编外人员聘用的方式择优录取。通过主动向每个住院病人介绍推广、参与查房、主动巡床提供个案服务、不定期开展讲座、组织患者联谊、与癌症康复会合作开展项目等方式，将医务社工作为科室固定成员共同为患者提供长期稳定的服务。该模式突破了外部服务采购的障碍，保障了医务社工服务渠道的稳定和持续，也克服了活动经费来源的单一，为医务社工更加系统的开展工作和研究提供了广阔的平台和可能。
3.结语
通过做好现代医院管理制度落地实践、医学生人文教育方式方法创新、医务社工介入医患服务模式探索，“三力一体”的基本思路在公立医院的尝试开展，不仅顺应了当前准确把握实施健康中国战略的核心要义,也是“坚持以人民为中心, 把人民健康放在优先发展战略位置”的具体体现【11】。诚然这些探索还存在诸多问题需要解决，比如：如何打破公立医院人员编制的藩篱，合规合理的突破绩效总量对公立医院改革发展的限制，尊重和体现医生劳动价值，激励医护人员工作热情；比如医学生医患沟通教材如果突破重概念轻应用的编写方式【12】，如何在医学院推进SSP的落地和管理，如何在医学生学习中加入社会工作课程；比如医务社工在医院的具体实践中如何突破单一试点，打破各科室经济支持不均、价值认同不均、病患服务需求不均的格局，改变医院长远考虑不足，服务效果缺乏考核评估机制等问题，让医务社工在更高、更广的层面推动开展等【13】。通过上述“三力一体”的推进，为继续深化医药卫生体制改革，不断推动全面中国特色基本医疗卫生制度和优质高效的医疗卫生服务体系的建立，全方位增强医患改革获得感出做了有益的实践探索。
主要参考文献
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论文作者:杨潇
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
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