（1湖州市第三人民医院ICU 313000；2湖州市长兴县人民医院ICU 313100）
【摘要】总结临床机械通气患者在营养治疗的过程中，鼻饲疗法对呼吸机相关性肺炎的影响及护理体会。
【关键词】鼻饲；呼吸机相关性肺炎；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）03-0069-02
呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，或拔管48h以内发生的肺部感染。VAP为接受机械通气患者最常见的医院感染，占医院相关性肺炎的80%[1]。一旦发生VAP，易造成患者脱机困难，机械通气及住院时间延长，经济负担加重，甚至死亡。由于目前VAP的治疗仍是个棘手的难题，所以临床上应把其预防放在第一位。机械通气 患者大都存在营养不良的问题，需要进行肠内营养。一方面，及时、合理、充分的营养支持可以改善患者的全身情况，增强患者免疫力，降低危重症病人并发症的发生率和病死率；另一方面，肠内营养大多经鼻饲进行，而已有研究表明：留置鼻胃管或经鼻胃管进行肠内营养是VAP的危险因素[2]，笔者仅就鼻饲对VAP的影响综述如下。
1.影响因素
1.1 pH值升高与细菌定植据报道，降低胃腔内病原菌定植可降低医院内肺炎的发病率，而胃液pH值是影响胃腔定植菌的主要因素。健康人胃内pH<2，基本处于无菌状态。当胃内pH>4时，微生物即可大量繁殖。有研究表明，ICU患者行机械通气治疗时，随着胃液pH值增加，呼吸机相关性肺炎发生率也增加[3]。鼻饲患者经常会出现胃容物过多，胃pH值升高，因而有利于病原微生物的繁殖；同时MV患者大都是危重症患者，为防止应激性溃疡及消化道出血，医生常规使用制酸剂和H2受体阻滞剂，造成患者的胃液pH值升高。
1.2 定植菌的返流和误吸
机械通气患者本身即存在返流和误吸的危险因素，经鼻饲进行肠内营养时，放置鼻胃管会削弱食管括约肌的功能，更容易产生胃食管返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，增加的胃腔定植菌一方面可通过胃液返流进入气道，造成肺内感染并可引起急性化学性肺损伤；另一方面还可先逆向定植于口咽部、气管，再经吸入含致病菌的口咽或气道分泌物而引发肺炎 。另据文献报道：返流和误吸的发生率高低与胃内容物的多少有直接关系[4]，鼻饲者容易发生胃潴留，引起胃容量和压力增高，更增加了返流和误吸的发生率。
1．3 防御机能异常肠内营养为患者提供营养支持，从而能增强患者免疫力，但同时留置鼻饲管属于侵入性操作，食管关闭不全，破坏了机体的天然屏障，防御功能减退，减弱了食管下端括约肌功能和吞咽反射，使返流、呕吐、误吸发生几率更高。
2.机械通气(MV)时肠内营养的实施
2.1 肠内营养管饲方案的选择
近年来逐渐开展机械通气患者留置鼻空肠管实施早期肠内营养。既减少了感染发生，改善了肺换气功能，同时又能尽快实现有效的营养支持，增加了呼吸肌的肌力，比鼻胃管更为有效、安全，并有助于减少VAP发生，有助于尽早脱机。
2.2 置管方法
对于气管切开的患者可选用小口径易变曲的鼻饲管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者取平卧位，常规测量胃管长度后用石蜡油润滑胃管前段，左手托住胃管，右手拿住胃管前端，从鼻腔缓慢插入至咽喉部以下2～4㎝(即气管切开部位)，感阻力增加时，由助手将气管套管轻轻向外拔出0.5～1cm，操作者顺势将胃管向下插，待通过气管切开部位后，助手再将气管套管还原，操作者继续将胃管插入至相应长度，证实在胃内后固定胃管。另外，为避免口咽分泌物及胃内容物的误吸，防止气体由上呼吸道返流，保证有效通气量，改良传统的对机械通气患者气管导管气囊定时放气的方法，采取气囊导管保持一定压力的方法，保持气囊压力在25～30mmHg，每1～2h观察外囊的膨胀程度并监测气囊压力，必要时补充气体。
2.3 体位
平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸的危险因素，鼻饲且平卧的病人发病率更高。机械通气患者在接受肠内营养(特别是经胃)时若病情允许应采取半卧位。文献报道[5]，床头抬高30°是减少反流的最佳体位，昏迷患者病情允许时将床头抬高30°，以防鼻饲液反流或误吸。最好达到3O°～45°卧位，并在鼻饲后30min内仍保持半卧位，有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，促进胃内容物排空和食物消化，有效防止返流与误吸。因此，半卧位作为预防VAP是相对经济、有效、简单、安全的措施，应给予推广。
3.护理干预
3.1 鼻饲的护理
3.1.1调整好“三度”及体位 即鼻饲液的浓度、温度及输注速度：一般浓度由低至高，速度由慢至快，使肠道能更好地适应，温度以40～41℃为宜，可防止胃肠功能紊乱引起的腹胀、腹泻；若病情允许，应采取半卧位，最好达到3O°～45°卧位，并在鼻饲后30 min内仍保持半卧位。
3.1.2食物反流及误吸的预防 鼻饲前检查胃管的深度，常规置管45～55㎝。袁建梅[6]将鼻饲置管长度与食物反流关系作了探讨，发现延长置管10㎝能减少食物反流；每次灌注流质前用注射器抽吸，以了解胃是否排空，若残留量＞100ml，提示有胃储留，需延长灌注间隔时间；鼻饲完毕保持床头抬高300,30min内不宜翻身、拍背，防止因体位过低、体位改变引起食物反流。
3.1.3严格无菌操作，做好胃管护理 鼻饲前应抬高床头，并吸净气道痰液，鼻饲中痰液过多要确保气囊充气后再吸痰，吸痰动作轻柔。鼻饲后30min内禁止吸痰，每次鼻饲后用温开水冲洗鼻饲管，以免堵塞。鼻饲结束后鼻饲管应反折，并固定妥当。为减少插管次数，且不增加并发症的发生率，对于长期鼻饲的机械通气患者，更换鼻饲管1次／1月。更换时，胃管尾端应反折，以免管内残留液体流入气道内引起误吸。
3.1.4定时给予鼻腔清洗口腔护理 可以减少口鼻腔定植菌，降低VAP的发生。尽量避免使用镇静剂与肌松药，可使用胃动力药如吗叮啉等增强胃动力，以减少胃内容物潴留。
4.小结
VAP的发生是可以预防的，通过了解VAP发生的影响因素，严格按照操作流程及无菌原则，采取相应的有效措施，从而有效降低患者VAP的发生率，减短患者入住ICU的住院天数，有利于患者早日康复。
【参考文献】
[1] RelloJ,Diaz E. Pneumonia in theintensive care unit[J]. Crit care Med,2003,31(10):2544-2551
[2] 虞燕波，段美丽，李昂等呼吸机相关性肺炎诊疗进展[J].中国全科医学，2007，10（1）：72-74
[3] 李洪涛.呼吸机相关性肺炎危险因素研究[J].国外医学呼吸系统分册，2004,24（5）：336-341
[4] 马娟妹.护理干预预防球麻痹鼻饲患者吸入性肺炎的效果观察[J].护理与康复2009,8（6）：485
[5] 莫海花.危重患者胃管鼻饲反流误吸的原因与预防2例[J].实用护理杂志，2003,19（15）：66
[6] 袁建梅.鼻饲置管深度与食物反流关系的探讨[J].护理与康复，2008,7（5）：376
论文作者:魏丽1,姜秀菊2
论文发表刊物:《心理医生》2015年2月第3期供稿
论文发表时间:2015/9/29
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