韩国云
荥阳市人民医院重症医学科 河南荥阳 450100
【中图分类号】RQ425.21+6【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-372-01
随着对休克病理生理认识的不断提高，近几十年来对休克的防治取得了长足的进步，随之涌现出许多休克后的症候群，例如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能障碍综合征（MODS）等，虽然近10余年来对其的病 理生理有了一定的认识，但防治手段相当有限。大黄是传统中草药，祖国医学认为大黄具有下淤血，破症瘕积聚，荡涤胃肠，推陈致新之功效，即大黄能活血化瘀，改善微循环，清除胃肠道内细菌和毒素，促进新陈代谢。大黄的上述作用机制 为其应用于危重病医学领域提供了重要的药理基础。现就大黄在危重病急救医学领域的药理机制进行综述。
1 大黄对急性应激性胃肠粘膜病变的防治作用
传统的观点认为外科应激情况下，神经内分泌代谢紊乱、糖皮质激素大量分泌，以及胃酸分泌异常是导致应激性 胃肠粘膜病变的重要病理环节，因而治疗上采用H2 受体阻滞剂制酸和局部收缩血管等措施治疗。由于胃肠粘膜缺血、缺氧是应激性胃肠粘膜病变的主要原因之一，故应用血管收缩剂止血，虽然能达到暂时止血的效果，但可加重胃肠粘膜缺血，加剧胃肠粘膜病理生理改变。另外，目前肠肽也用于治疗上消化道出血，其主要药理作用机制是通过减少胃肠道血流量来达到止血目的，故用于治疗门脉高压所致食管静脉曲线破裂出血有较好的疗效，另一方面，由于其对细胞代谢有负性调节作用，即可抑制细胞代谢，同时又可减少胃肠道血流量，用此类药物治疗应激性胃肠粘膜病变有加重胃肠粘膜 病理生理改变的可能。
2 大黄对危重症患者胃肠功能障碍和衰竭的防治
临床上危重症患者胃肠功能衰竭主要表现为急性应激性胃肠粘膜病变和中毒性肠麻痹。胃肠功能衰竭是危重病患者MODS的局部器官表现，是全身多脏器功能障碍的一部分，但它可反馈性地促进 MODS的病理生理进程，造成此恶 性循环的病理生理途径主要是肠道内细菌和毒素易位所致的肠源性感染，至今对其尚无特殊的手段加以防治。大黄能促进出血性休克大鼠 肠粘膜内杯状细胞的大量增生。另外，在感染性和出血性休克动物模型上证实大黄能抑制肠道内细菌易位，阻止肠道内内毒素侵入系统循环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆许多研究 揭示外科应激情况下肠粘膜屏障破坏，肠道内细菌和毒素易位是导致全身脓毒 症和MODS的重要病理因素，而大黄的上述药理作用机制为阻断 MODS提供了重要途径。
大黄对中毒性肠麻痹也有良好的疗效。动物实验证明大黄能提高内毒素性休克大鼠跨膜电位。临床上作者曾使用大黄治疗危重症患者中毒性肠麻痹49例，肠 麻痹缓解率 高达 83%，其中49%患者恢复了胃肠营养。危重症患者中毒性肠麻痹可致下列病理改变：腹腔内压力增加，膈肌抬高，重者影响患者循环、呼吸功能；胃肠营养障碍，使机体抵抗力下降，不利于控制感染，同时增加院内感染机会，尤其是真菌感染的机会；肠道内积气，肠道内压增加，影响胃肠粘膜血流灌注；肠道菌群失调，使细菌迁居于小肠及上消化道，使消化道成为一“病原库”。中毒性肠麻痹是胃肠功能障碍的重症表现，如持续存在，则患者预后较差大黄可通过下列药理作用改善胃肠功能：促进胃肠蠕动的恢复，缓解中毒性肠麻痹；降低腹腔内压，减轻腹部对呼吸 和循环造成的影响；提高患者对胃肠营养的耐受性，改善患者的营养状态；增加胃肠粘膜的血流灌注，加固胃肠粘膜屏障功能。
3 大黄对急性肺损伤的影响
中医学认为“肺与大肠相表里”，其 实质可能是严重创伤后胃肠粘膜屏障破 坏，肠道内细菌和毒素经门静脉，逃逸肝 脏枯否氏细胞清除而侵入肺循环，或直 接由淋巴引流进入肺循环，进而激活肺 血管内皮细胞和肺组织内白细胞系统，释放大量细胞因子和炎性介质，导致急性肺损伤。动物模型经大黄治疗后，各时间点血压明显高于对照组，肺血管通透性显著降低，肺内无中性粒细胞聚积现象，肺组织内磷脂酶 A2、TN F α 和一氧化氮等炎性介质含量亦明显低于对照组，门静脉血内内毒素含量亦显著降低。虽然大黄对急性肺损伤的药制作用机制尚需进一步探讨，但大黄对肠粘膜屏障的保护作用和对肠道内细菌和毒素的清除作用可能是其重要的作用机制之一，亦即通过大黄的“泻下”作用，起到 “通肠宣肺”的功效。
4 大黄对危重症患者系统炎症反应的治疗作用
肠肝肺轴对创伤后系统炎症反应的转归有重要影响，病理情况下胃肠粘膜屏障破坏，胃肠道成为一个取之不竭，用之不尽的“病原库”。肝脏是肠后的第一道生理屏障，可清除来自肠道的病原微生物和毒素，而肝脏内的炎性细胞又可被来自胃肠道的细菌和毒素所激活，释放大量细胞因子和炎性介质。肺是肠后的第二道生理屏障，几乎过滤全身所 有血液，肺组织内巨噬细胞被激活后亦积极参与全身炎症反应。如果创伤反应是局部、自限性的，肠 肝 肺轴的作用是 “缓冲”创伤反应；反之，则“倍增”创伤所 致的全身炎症反应。肝脏内多种细胞可 参与炎症反应，但最主要是枯否氏细胞，虽然其数量仅占全身吞噬细胞总量70%，但其吞噬能力占全身的 95%，亦 即促发全身炎症反应的潜在能力是相当巨大的。其分泌的炎性细胞因子TNF α，白介素1（IL 1）在系统炎 症反应中起重要作用。动物实验证明大黄可抑制肝脏内炎性细胞因子TNF α、IL 1的基因表达。对肝细胞内肿瘤坏死因子受体的 表达亦有明显的抑制作用，同时能促进肝组织和血浆内肿 瘤坏死因子的清除。大黄对内毒素性休克大鼠血浆内磷脂酶A2和血小板激活因子亦有显著的清除作用。另外，大黄可通过抑制组织内黄嘌呤氧化酶的活力来减少创伤后体内氧自由基的生成。大黄的上述药理机制对危重症患者有如下治疗作用：①保护肝、肠的功能，阻断肠源性感染的病理环节，使肠肝肺轴的作用由 “倍增” 创伤反应向“缓冲”创伤反应转化，协助患者向康复的方向转归；②保护病理情况下重要脏器的功能，协助维持各脏器间平衡、协调和制约的关系；③抑制系统炎症反应，促进系统炎症反应由 “失控”向“代偿”方向转归。
参考文献：
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论文作者:韩国云
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：大黄论文; 胃肠论文; 粘膜论文; 病理论文; 患者论文; 炎症论文; 毒素论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;