杨恒陈勇沙马拉罗邓思高石勇徐辉
（四川省凉山州第二人民医院神经外科四川凉山615000）
【摘要】目的:分析微创穿刺用于高血压性脑出血治疗应用效果。方法：选择我院收治的高血压性脑出血患者31例作为研究对象，在治疗过程中，采用微创穿刺引流法进行治疗，分析其临床效果。结果：治疗组经过微创外科治疗后,ADLⅠ10例，ADLⅡ7例，ADLⅢ9例，ADLⅣ2例，ADLⅥ死亡3例，1例术前明显脑疝致中枢衰竭；2例合并心功能衰竭。综合分析，治疗有效。结论：微创穿刺能有效清除高血压脑性出血患者的血肿清除，能够取得满意的效果。
【关键词】高血压性脑出血，微创；穿刺，血肿清除
【中图分类号】R453【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0066-02
高血压性脑出血在脑血管疾病中占1／3，但其死亡率却占脑血管病的首位。本文统计我科于2001年3月～2007年12月所收治并随访的31例接受微创外科治疗的患者,采用微创外科治疗，获得良好效果，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料：入选患者中男性患者有22例，女性患者有9例，患者的年龄在36岁到74岁之间，平均年龄为592岁。入选患者的高血压病史最短为6年，最长为20年。入选患者均有不规律服药史，患者发病的初始症状未头痛，呕吐，严重者出现偏瘫，并且伴随有不同程度的意识改变。入选患者的出现量根据多田公式进行计算，其中有28例患者的血肿量在30ml到50ml之间，60ml的有12例，超过100ml的有11例。其中入选患者从发病到手术时间，在7小时内的有25例，7小时到48小时内的有5例，超过48小时的有1例。皮层出血有6例，深层脑部出血，包括基底节区和丘脑，有25例。
12手术方法：根据患者的CT选择合适的穿刺点同时估量患者出血量［1］，一般穿刺点的选择以血肿最大层面。举例说明，若患者为大脑半球出血，其穿刺点确定是根据在CT片的OM线向上直到最大血肿层面的上下距离，在测出患者血肿中心点到颅骨外板间的距离，两者在头皮表面的交汇点即为穿刺点。需要注意在选择穿刺点的时要避开重要的功能区域和外侧裂，同时保持与血肿中心最近距离的选择原则。在头皮做好标记后，进行常规的消毒，铺巾，并且采用2%的利多卡因麻醉患者的头皮，进行逐层的浸润麻醉。护理工作人员或者手术助手需要协助医生固定好患者的头部，避免患者在手术过程中出现躁动而错碰功能区域。选择血肿中心至穿刺点颅骨外板距离长度的YL-1型一次性颅内血肿穿刺粉碎针，在颅钻的驱动下，直接穿刺进入颅内。若穿刺成功则会有暗红色的血液路出，或者是暗红色的血块流出，将穿刺针调整一定的深度，并且将其旋转针套，稍稍用力将血块吸出。然后需要用生理盐水对血肿部位进行重新，指导冲洗液的颜色转变为淡红色为主。一般首次的吸取量可以达到血肿量的30%到50%之间，然后可以采用尿激酶和生理盐水注入血肿部位，然后放置引流管进行持续的引流。患者在手术后需要持续使用尿激酶进行引流清洗操作，根据患者的CT复查结果决定拔出引流管时间。本组有1例患者，其出血量为60ml，在手术后1周将穿刺针拔出，术后患者还同时需要服各种抗生素，神经营养药物和降压药，并且根据患者颅内情况适当调整给予甘露醇。
2结果
评估患者的手术效果需要根据抽出的粗血量和复查CT血肿缩小的结果来计算患者的血肿清除率，其中血肿的首次清除率需要达到40%到53%以上,整体的清除率需要达到75%以上。患者在多次抽吸后其意识能够得到恢复。本文的患者均在手术后的1周内即可进行拔针。术后的1周进行CT的复查，患者的消肿消失有17例，其余患者在手术后2周的CT检查中发现其血肿也消失。在患者接受治疗住院期间，有3例患者死亡，死亡率为97%。患者的死亡原因是有1例患者手术前已经出现有明显的脑疝导致其中枢发生衰竭，家属不同意进行开颅手术而死亡；有2例患者是出现有心功能的衰竭。其中入选患者中有3例出现呼吸道的感染，有1例患者出现消化道出血，给予患者积极的治疗后症状得到缓解或者治愈。有1例患者在手术后给予尿激酶后在其引流液中发现有新鲜血液，给予VitK注射至其血肿腔内后，患者的症状得到缓解。继续给予患者使用尿激酶没有再发生出血。没有出现颅内感染情况。患者在手术后均出现不同程度的头痛，但术后偏瘫的情况得到不同程度的改善。对患者进行出院的随访，跟ADL的标准进行评级，其中I级有1例，II级的有7例，9例患者为III级，IV级有2例，重残率为65%。患者在随访期间没有出现有死亡病例。
3讨论
高血压脑出血在早期通过抽吸血肿能够有效减少血肿对于患者的脑组织的压迫，能够恢复患者脑部的微循环，避免脑水肿等一系列的恶性循环出现，使得患者的预后能够得到改善。
31技术原理：生物立体学原理是微创血肿清除术的基础工作原理。在CT的引导下，将钻针穿刺进入患者的血肿腔内，然后通过钻针和各种的溶栓药物对患者主要的血肿进行粉碎，溶解，以及冲洗等的操作，方便进一步的分解和吸引。其中YL-I型粉碎穿刺针的主要优点是具有针钻一体化，能够自锁固定等，并且其针端能够以球心为中心，向血肿腔周围喷水关注，并且能够保持水注的程度箱单。能够保证药物均匀灌注到血肿腔内，在血肿腔内能够形成一个理想的工作腔，便于手术将血肿快溶解。该方法能够提高血肿的清除率同时其安全性也得到相应的提高［6］。这样使得多次的微创手术清除率能够搞到80%以上，对于患者的临床症状缓解有着重要意义。另外，采用局部麻醉方法，使得手术时间较短，能够在较短时间内将颅内压降低，避免长时间过高的颅内压导致患者出现继发性的脑损伤。该方法对于年龄的显著不明显，即使是患者自身并发有严重的并发症也可以选择该方法。
32临床应用
321患者选择:目前对于高血压性脑出血的手术指证还未有完全同意，有部分学者认为可以根据患者多的血肿量以及出血部位，患者发病后的意识状态等作为手术指证。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆笔者通过对本文的治疗组以及发病的文献进行知识的汇总，除开患者的经济因素以及各种的客观原因等，我们可以通过以下几点进行考虑：患者的出血量在30ml以上，60ml以下，出血的部位一般在患者的脑叶或者是基底节区，甚至是丘脑等部位较深的患者；一般对于小脑出血的患者，临床经验选择还是推荐以开颅手术为主，而脑干出血则一般采取保守药物治疗；另外，患者的病情稳定，意识障碍较轻，GCS评分在9分或以上，由于其预后情况相对较好故可以考虑手术治疗；另外患者的意识障碍发生进行性较重则不在手术考虑范围内；若患者并发有脑疝则需要及时进行开颅手术帮助患者减压；另外微创手术还适合老年患者，并发有内科综合征等不适合开颅手术患者；另外发病后6小时，血肿周围出现脑水肿，并发有脑组织坏死，并且会随着时间加重为加重，因此6小时后进行开颅手术患者的脑功能恢复较差，容易留下后遗症。而6小时内进行手术则能够有效患者水肿对于患者脑组织的压迫，能够有效避免脑水肿的发生［7］。因此微创手术的时机选择应该在患者发病初期进行，能够取得满意的效果，提高患者的生存率，减少患者的致残率等。
322手术注意事项:①穿刺时应准确定位，避开患者的大血管和神经，使针端处于血肿中心位置［8］。总结本组患者的穿刺情况，其规律为在手术过程中需要标记好失状线，翼点和中央沟，能够明确体现出患者头皮体表的主要标记线，上诉的所有标记线需要避开患者的重要功能区域以及颞浅动脉。②注意抽吸血肿的力度，抽吸的负压不能过大。在手术过程中，每次的抽吸量应该要少于5ml,抽吸的速度不能过快。③首次的抽吸量有一定的要求，一般是血肿量的30%到50%之间，剩余部分的血肿可以起到一定的止血作用。对于较大的血块，一次的抽吸不能超过50%，剩下的血肿可以通过各种生活技术如生化酶技术将其溶解后排出。尽量保持患者颅内压等的平稳过渡，避免患者再次出血。④在手术过程中遇到新鲜的出血，可以通过采用止血药物向血肿腔内推注止血，一般出血会得到缓解。⑤手术地方选择一般在手术室或是CT室进行，手术时家属应该要回避，保证手术过程过中无菌操作，保证手术能顺利进行。⑥手术过程中需要对患者的各项生命体征进行密切的监视，保持患者的血氧含量，观察患者的表情以及瞳孔等。一般患者的瞳孔出现变化时可能出现脑疝，应该及时进行开颅治疗。
33术后处理
331尿激酶的应用:由于微创手术受到术野的影响，因此患者的血肿清除率不能够达到100%，另一方面残留的血肿还有一定的止血作用。因此微创手术的目的是缓解血肿对于患者周边脑组织的压迫，防止脑出血引起的一系列的病理生理学损伤继续发展。因此在手术后需要采用一定的药物，将血肿腔内的血肿进行溶解，可以通过在术后注入尿激酶的方法，使得血肿液化后吸出。安全有效的方法是，血肿的首次清除量应该要在30%到50%之间，然后配合生理盐水进行冲洗，然后再注入2万U的尿激酶进入血肿腔内，然后夹闭留置4小时后进行引流，并且进行反复冲洗。每天进行2次，即可将大部分的血肿清除。在引流过程中发现有新鲜血液，可以加入止血剂在血肿腔内进行推注［9］，即可对新鲜血液进行止血。本文有1例患者同样采用相似方法，能够取得满意的止血效果。另外患者在术后注入尿激酶时会出现颅内高压等情况时需要迅速开放引流［10］。本文患者没有出现上诉情况。本组的血肿清除率在75%到85%之间，患者术后四肢的偏瘫活动得到改善。
332内科治疗:手术对于血肿的清除只能清除一部分的血肿，不能完全彻底将血肿清除［11-13］，因此需要留置引流管将残余的血肿进行清除，使得患者脑组织的受压情况能够得到改善。另外建议患者在发病的6小时内接受微创血肿清除术，能够在患者脑水肿形成之间，避免颅内压出现升高导致各种的恶性循环［14-16］。另外根据患者术后CT的结果，调节患者术后使用甘露醇的用药量。患者手术后还需要给予一定的全身止血药，避免患者再次发生出血等情况。患者术后的血压要稳定控制好，一般在160/90mmHg左右，血压过高可能会导致患者出现二次出血等情况，而血压过低则会导致患者脑灌注量不足。手术过程中一定要遵循无菌操作，手术结束后需要采用常规的抗生素治疗，预防细菌感染，特别是颅内感染的发生。本文中的患者没有发生颅内感染。另外，需要控制好患者其他指标，避免出现其他并发症。注意强调患者的早期康复治疗，正确摆放患者的肢体，帮助患者改善其活动能力。
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论文作者:杨恒陈勇沙马拉罗邓思高石勇徐辉
论文发表刊物:《河南中医》2013年4月第1期供稿
论文发表时间:2014-3-18
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