张桃
（成都中医药大学第一附属医院感染科 四川 成都 610072）
【摘要】 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠具有较大的危险性，在再次妊娠过程易发生破裂，甚至引发大出血等严重并发症，威胁着母婴的安全。因此，分娩方式的合理选择也逐渐成为了临床研究的重点。本文主要阐述了剖宫产史疤痕子宫再次妊娠的安全性和时机的探讨、经阴道分娩的安全性探讨、阴道分娩指征、禁忌症、注意事项以及阴道分娩与剖宫产的比较等。
【关键词】 剖宫产；疤痕子宫；再次妊娠；分娩方式；阴道分娩
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）11-0010-02
Cesarean section uterine scar pregnancy again the research progress of vaginal delivery Zhang Tao. The First Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Sichuan Province, Chengdu 610072, China
【Abstract】Cesarean section scar uterus pregnancy has great risk again, prone to rupture during pregnancy again, even causes the serious complications such as bleeding. Therefore, the rational selection of childbirth way, gradually became the focus of clinical research. This article expounds the history of cesarean section of uterine scar pregnancy again safety, the safety of vaginal delivery, contraindications and precautions of vaginal delivery, and the comparison of vaginal delivery and cesarean section.
【Key words】 Cesarean section; Scar uterus; Pregnancy again; Childbirth way; Vaginal delivery
剖宫产、畸形子宫矫正、子宫穿孔修补等术式均会造成子宫疤痕[1]，其中剖宫产是主要原因。近年来，剖宫产率大幅度升高，剖宫产后再次妊娠率也随之增加。疤痕子宫妊娠具有很大的潜在危险，如果没有采用合理的分娩方式，可能会造成大出血、子宫破裂、新生儿窒息甚至子宫切除的危险。剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的合理选择是产科讨论的热点，也已经成为产科亟待解决的问题。现对剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的研究进展综述如下。
1.剖宫产史疤痕子宫再次妊娠时机的探讨
关于前次剖宫产后再次妊娠的时间问题，目前国内外文献报道尚不一致。国外有1年或6个月妊娠者的报道。有研究认为，瘢痕子宫妇女再次妊娠的时间应至少在剖宫产术后2年[2]。传统观点认为，剖宫产术后至少3～5年后再孕。随着剖宫产数的增加、剖宫产技术的提高及术后再次生育需求的增加，剖宫产后再次妊娠时限的观点也发生改变。有医生认为，术后2年可妊娠。李秀艳等[3]认为，疤痕子宫应避免在距上次剖宫产术后2年内及术后≥4年妊娠，以尽量减少因疤痕子宫破裂给母婴带来的危害。但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合就越好，术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期[4]。此后子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，且逐渐退化，疤痕组织失去弹性，而子宫破裂的可能性相应增加[5]。王云霞等[6]研究表明，剖宫产术1年后开始妊娠是较安全的；术后8年尤其是10年以上者，子宫破裂风险明显增加。
2.剖宫产史再次妊娠经阴道分娩的安全性探讨
“一次剖宫产, 永远剖宫产”是美国的Gragin于1916年提出的，有的医院把前次剖宫产史几乎当成了绝对指征。担心子宫破裂，使有学者认为疤痕子宫是阴道分娩的禁忌证。但必须明确Cragin提出此论点时，产科医生常规使用的是经典的子宫纵切口。
1996年，世界卫生组织(WHO)、 联合国儿童基金会(U-NICEF)等国际组织在全球掀起了爱母行动，其中要求剖宫产史后阴道分娩率 ≥60％[7]，随着对剖宫产后妊娠阴道分娩研究的增多，对曾有一次子宫下段剖宫产手术史的孕妇，无阴道试产禁忌症，在对母体及围产儿风险评价后，应给予阴道试产的机会，但应掌握试产的指征、禁忌症、 注意事项。
近年来，临床工作中剖宫产大多采用子宫下段横切口的手术方式，沿着肌纤维方向进行切口，能有效减少对子宫的损伤，切口术后愈合效果良好，能减少瘢痕组织的形成, 因此使得剖宫产术后再次妊娠行阴道分娩的可行性大大提高[8]。
近30年，国内外大量病例研究证实[8-12]，剖宫产后再次阴道分娩是相对安全的、可行的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着现代剖宫产手术方法的改进，无菌技术日益发展，剖宫产指征逐渐放宽，相对指征不断扩大，子宫切口愈合良好，同时医学的进步，监护技术的完善，为阴道试产的安全性提供了保证。我国剖宫产后再次妊娠阴道分娩的成功率为60%～80%[9]，说明疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可能性。高桂芝[10]认为，只要符合阴道试产条件，剖宫产术后再孕阴道试产是一种较为安全、有效、经济的分娩方式。经阴道分娩并非剖宫产术后再次妊娠的绝对禁忌证，严格掌握阴道试产适应证，综合具体情况，严密监控产程，对符合条件试产者采用阴道试产是安全、可行的[11]。
3.剖宫产史疤痕子宫再次妊娠阴道分娩指征、禁忌症及注意事项
3.1 剖宫产史疤痕子宫再次妊娠阴道分娩指征
为提高剖宫产史的孕妇（VBAC）进行阴道试产成功率与规范VBAC临床工作，2004年美国妇产科学院(American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了阴道试产指征：①有1次子宫下段横切剖宫产术，术口愈合良好，无感染。②临床显示骨产道正常，无头盆不称。③前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征。④无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在。⑤无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宫产19个月以上 ⑦产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷。⑧患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。⑨具有较好的医疗监护设备以及随时手术、输血、抢救的条件[12]。
3.2 剖宫产史疤痕子宫再次妊娠阴道分娩禁忌症
阴道分娩的禁忌证: ①前次切口为子宫体部、下段纵切口或下段横切口有“4”型延长者，有切口感染、晚期产后出血、不明原因发热者。②子宫切口记录不详或前次剖宫产绝对指征依然存在。或有子宫破裂史者。③有严重的内科合并症和产科并发症。④患者拒绝试产。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有两次以上的剖宫产史者。⑦高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。⑧试产失败或出现先兆子宫破裂。⑨超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况: 若疤痕厚度＜3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。则提示子宫即将破裂，应立即行剖宫产[13]。
在阴道试产过程中，医护人员必须严格遵循相关制度、实行专人看护、持续监护胎心、发生任何异常立即终止试产，实施抢救或转入剖宫产。另外，试产过程中，需要密切留意产妇是否出现病理缩复环，同时应观察其子宫瘢痕部位是否出现压痛，对于有条件的单位可测量产妇的宫内压，当宫内压持续增加时，应注意子宫先兆破裂；严密监测婴儿情况，及时发现胎儿窘迫等并发症，并予对症处理和抢救，避免不良的妊娠结局。
4.小结
剖宫产术后疤痕子宫再次妊娠应选择合理的分娩方式。作为医护人员，在分娩方式的选择上应有利弊取舍，严格把握阴道试产的适应症、禁忌症、注意事项及剖宫产指征。对符合阴道试产者，应鼓励其尽量阴道分娩，告知其阴道分娩对产妇和婴儿的益处，不要盲目的选择剖宫产。对于剖宫产术后再次妊娠者，医护人员要做好健康宣教。阴道分娩可降低剖宫产率,减少产后并发症,增进母婴健康。同时，可进一步提高产科质量，促进围产医学的发展。
【参考文献】
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[12]Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annual Clinical Meeting. May 1-5,2004,Philadelphia,Pennsylvania,USA. Obstet Gynecol,2004,103(4 suppl): 4s-143s．
[13]陈晓园,陈浮. 剖宫产术后阴道试产130例临床分析. 现代医院,2010 , 10(5):61-62.
论文作者:张桃
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第11期
论文发表时间:2016/5/17
标签：子宫论文; 阴道论文; 疤痕论文; 术后论文; 切口论文; 产科论文; 方式论文; 《医药前沿》2016年4月第11期论文;