李金元
（苏州市相城人民医院肺科门诊江苏苏州215131）
【摘要】 目的：探讨抗结核治疗导致药物性肝损害患者相关危险因素及临床特点。方法：回顾性分析苏州市相城人民医院肺科门诊2013年1月1日至2014年12月30日期间621例初治肺结核患者接受结核治疗后导致药物性肝损害的发生情况，并对其肝病既往史、年龄、性别、酗酒及营养不良等相关危险因素进行研究。结果：抗结核治疗后出现药物性的肝损害共80例，占12.8%（80/621）单因素分析显示，既往史[24.1%（30/124）和10.0%（50/497）；χ2=28.16，P﹤0.01]；年龄[25~岁组：8.3%（21/251），40~岁组：8.2%（19/229），60~70岁组：28.3%（40/141）；χ2=28.44 ，P﹤0.01]；酗酒[27.5%（8/19）和11.9%（72/602）；χ2=8.43，P﹤0.01]；营养不良[21.5%（55/255）和6.8%（25/366）；χ2=13.58，P﹤0.01]。结论：有肝病既往史、老年人、酗酒及营养不良是造成抗结核药物肝损害的危险因素，抗结核治疗方案需要根据病情做及时调整，以顺利完成化疗。
【关键词】结核，肺/药物疗法；抗结核药；药物性肝损害；危险因素
【中图分类号】R453【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0184-02
肺结核是由于患者肺部受到结核分枝杆菌感染后发生的肺部感染性疾病，是一种常见病、多发病，属于严重的公共卫生问题[1]。我国对肺结核患者极为重视，免费为肺结核患者提供抗结核组合药，减轻了患者的经济负担，降低了我国结核病的发病率。随着医学水平的发展，利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等抗结核药物联合规范化运用，肺结核的治疗效果得到了有效的提高。但是临床治疗结果发现，大部分抗结核药物会对患者肝功能造成不同程度的损伤，甚至可导致治疗的中断及病程延长[2]。本研究通过对肺结核患者抗结核治疗后肝功能损伤进行分析研究，为临床结核病治疗提供参考，现报道如下。
1.材料和方法
1.1 研究对象
收集2013年1月1日至2014年12月30日苏州市相城人民医院肺科门诊诊治并随访的初治肺结核患者621例，其中男402例（64.7%），女219例（35.3%），平均年龄（42.32±0.54）岁，并对其中发生药物性肝损害的80例患者的临床特点进行研究。所有患者为门诊随机收集，均签署知情同意书，登记留下联系方式，并定期门诊。
1.2 方法
1.2.1诊断标准：肺结核的诊断标准：参照中华医学会《抗结核药物使用手册》中肺结核相关诊断标准拟定[3]。营养不良标准：为血浆白蛋白（ALB）＜35g/L，体重质量指数（BMI）＜18.5，酗酒标准为乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d（白酒75ml，或1瓶啤酒或半瓶葡萄酒，相当于40g酒精），超过5年。肝损害的诊断标准:以血清中丙氨酸转氨酶（ALT）及血清中胆红素(TBL)作为判断依据。ALT≥2×正常值上限（upper limits of normal，ULN）或TBL≥2×ULN。
1.2.2临床检验项目：所有患者治疗前均进行肝功能检查，乙型肝炎、丙型肝炎的病毒血清检测，做肝、胆、脾B超检测，抗痨治疗强化期2周后复查肝功能，继续期4周后复查肝功能。肝功能异常后，改为1周复查肝功能，再次复查肝炎病毒血清指标，B超检查。
1.2.3药物性肝损害的措施
本次选择的80例患者在抗痨治疗前检查肝功能均正常，抗痨治疗时未予保肝治疗，对在抗痨中出现肝损害，按下列方法行保肝治疗:轻度肝损害患者选用双环醇片（北京协和制药厂，批号：131013）25mg/次，3次/d，口服；甘草酸二铵胶囊（正大天晴药业股份有限公司，批号：130502）150mg/次，3次/d，口服。肝功能中重度以上者给予注射用复方甘草酸苷（瑞阳制药有限公司，批号：131014）160mg+5%GS（葡萄糖注射液；四川科伦药业股份有限公司，批号D13011607）500ml静脉滴注，还原型谷胱甘肽（山东绿叶制药有限公司，批号130305704）1.8g+5%GS（葡萄糖注射液；四川科伦药业股份有限公司，批号D13031411）250ml静脉滴注的药物治疗。酒精性肝损害告知患者戒酒，低脂低糖饮食，适当给予保肝治疗。
1.2.4抗痨治疗方案调整：抗痨治疗均采用我国标准一线方案，FDC—2EHRZ/4HR强化期服用怡诺尼康（乙胺吡嗪利福异烟片）(沈阳红旗制药有限公司，批号：11302111)体重38-54kg的患者每日3片，体重55-70kg的患者每日4片，饭前1小时顿服。继续期服用异福片（沈阳红旗制药有限公司，批号：1302111）每次2片，每日一次，饭前30分钟口服。对治疗过程中出现药物性肝损伤患者参照文献[4]的方法进行调整:当ALT或AST<3倍正常值上限（ULN），无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗，化疗维持原来方案继续治疗；当ALT或AST≥3倍ULN，有症状或血总胆红素≥3倍UNL，应立即停用抗结核药物，进行保肝治疗，严重肝损伤患者需要住院治疗。
1.2.5统计学方法：采用SPSS11.0软件进行分析，计数资料的统计采用X2检验，两组计数资料统计采用样本率比较，多因素采用logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 抗痨治疗致药物性肝损伤相关危险因素
621例患者药物性肝损伤单因素分析：抗痨治疗后出现药物性肝损伤共80例，占12.8%（80/621）。通过对621例抗痨治疗中发生肝损伤进行单因素分析，发现既往肝病史、老年、酗酒及营养不良者更易发生药物性肝损伤，差异有统计学意义，而性别、糖尿病不是发生药物性肝损伤的相关危险因素(表1)。
2.2 既往肝病史患者发生药物性肝损伤临床特点
对80例发生药物性肝损伤患者进一步研究，发现有肝病既往史的为30例（24.1%），无肝病既往史的为50例（10.0%），通过对其临床特点进行比较，发现有既往肝病史的患者发生药物性肝损伤后肝损伤恢复时间，化疗方案更改上较没有既往肝病史的患者差异有统计学意义，而在肝损伤程度，有无临床症状，肝损伤出现时间上差异无统计学意义。
3.讨论
目前肺结核的治疗原则为早期、规律、适量、全程、联合。研究结果显示，抗痨药物导致患者肝损伤的发生率在10%～30%。随着全球抗结核疫情的蔓延，抗痨药物导致的药物性肝损伤已经位居药物性肝病的第三位，占药物性肝炎的40%左右[5]。引起肝损伤常见的抗痨药物包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺，同时在治疗时联合用药提高肝损伤的发生率。这些药物主要是通过药物本身或代谢产物的不良反应直接或间接的对肝细胞产生毒性，肝损伤检测指标表现在ALT、AST、TBL等指标的异常升高。药物性肝炎是最主要的不良反应，可直接影响患者治疗规则，全程服药及抗结核疗效。
综上所述，抗痨治疗对肺结核患者的肝功能有不同程度的损伤，认为既往肝病史、酗酒、年龄及营养不良是抗痨治疗后导致药物性肝损伤的高危因素，尤其是有既往肝病史者更易发生药物性肝损伤。主要体会：（1）每一例肺结核患者在治疗前应该检查肝肾功能、血常规检测，还需要全面了解既往有无肝炎病史、血吸虫病史、个人生活习惯及家族史等。若既往有肝脏方面疾病的，还需要检查肝、胆、胰、脾B超、血乙肝二对半、丙肝抗体、戌肝抗体检测。（2）在治疗过程中，需要重视患者的临床表现，尤其是出现全身乏力，易疲劳，食欲不振，恶心，呕吐，及小便发黄时，警惕肝功能损害。（3）开始治疗前，要做好患者健康宣教工作，告知患者服药期间要注意休息，清淡饮食，加强营养，不能饮酒，告知患者酒精在肝脏解毒、抗痨药也在肝脏解毒，两者一起，加重肝脏负担，容易肝损害。（4）对于肝损害的高危人群，抗痨时加用合理的保肝药物，可减少药物性肝炎的发生，对保证患者治疗规则，全程服药具有重要意义。
【参考文献】
[1]徐张巍，李杨，许建明.抗结核药物肝损伤适应现象的临床研究.中华肝脏病杂志，2013,12(9):697-700.
[2]顾瑾，肖和平.抗结核药所致肝损伤防治的研究进展.中华结核和呼吸杂志，2013,36（10）：767-769.
[3]中国疾病预防控制中心，中国防痨协会，中华医学会，抗结核药品使用手册.北京：中国协和医科大学出版社，2008:55-57.
[4]雷建平，邓国防，刘?.肝脏基础疾病对抗结核药物性肝损伤的影响及防治措施评价.中国防痨杂志，2014,36（1）：9-13
[5]高智，蒋之，万轲.抗结核药物治疗对HBV阳性肺结核患者肝功能的影响分析.安徽医药，2012,16（12）：1853-1854.
论文作者:李金元
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/8/3
标签：患者论文; 损伤论文; 肺结核论文; 肝功能论文; 药物论文; 药物性论文; 抗结核论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;