医疗、医药、医保联动改革为什么不成功？，本文主要内容关键词为：医保论文,不成功论文,医疗论文,医药论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
改革开放以来，政府、学术界和社会公众对医药卫生体制改革寄予厚望，并进行了艰苦的改革努力。特别是自2000年7月以来，以一批优秀学者的研究为基础，由原国务院体改办牵头，计划、财政、劳动保障、卫生、药品监管等部门参加，共同负责，政府组织了一个组织协调机制，共同推进全国性的城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制及药品生产流通体制改革，实现医保、医疗、医药改革的“联动”和协调，显著加大了改革力度，力求实现改革的“快速突破”[1](P55)。
医药产业链和价值链之间的高度关联，决定了医药、医疗、医保、价格等部门政策影响的范围远远超出部门的界限；医药、医疗、医保、价格等部门政策目标之间既相互矛盾又相互依存的关系，决定了政府各个部门不可能在没有其他部门配合的情况下达成本部门的政策目标。所以，医疗卫生体制改革是一个系统工程[2](P12)，各部门的改革进行联动和协调，不仅必要，而且重要。从这个角度看，联动改革的思路是正确的。
但六年时间过去了，医保、医疗、医药联动改革不仅没有取得预期成果，问题反而越来越多，矛盾越来越尖锐，几乎没有一个利益相关者对目前的状况感到满意。由于医疗的公平性、可及性下降，医疗资源的使用效率降低，有些学者已经发出了“以市场化为基础的医疗体制改革失败了”的声音[3](P47)。面对这种现实，“联动改革”的倡导者之一郝模教授也发出疑问：“我国的医疗改革还有希望吗？”[4](P51)。当然，郝模教授并非真的对医疗体制改革失去了信心，而是希望通过这样一个引人注目的标题，唤起人们对他提出的新方案——“在总额预算基础上按照‘服务单元’收费”的关注[4](P51)。但2005年末在北京举行的一个由政府官员、医疗界、学术界参与的评估会议上，这个政策思路由于种种原因，并没有得到认同。
本文包括三个部分：首先考察联动改革的目标与特点，然后分析联动改革的战略和措施的问题，最后探讨中国渐进的经济体制改革成功的原因；通过这三个途径总结教训，借鉴经验，从而为突破医疗、医药、医保改革的僵局，探询联动改革的出路提供思路。
一、医疗、医药、医保联动改革目标与特点分析
目标既是制定改革战略和措施的依据，也是评价改革成败的重要标准。目标错误或者模糊，都可能对改革战略和措施产生误导。所以，笔者首先对中国医改的目标进行识别，对其特点进行分析。中国医改目标可以从两个途径来识别：一是政府相关部门出台的官方文件，二是政府有关部门负责人在组织和实施医改工作中的讲话。二者之间有联系，但也有一定不同。所以，笔者分别对其进行回顾，并分析其特点。
（一）文件中的医改目标：笼统模糊，远近不分，没有层次
从政府文件上看，医疗卫生体制改革与发展目标存在着一个渐进的演进过程。笔者以刘继同、吴明[5](P5)对改革目标的回顾和概括为基础，对各阶段医疗卫生改革与发展目标进行梳理后看到，目标一方面与医疗体系自身的改革和发展有关（图1左侧实线方框），另一方面与服务和保障的质量和范围有关（图1右侧虚线方框）；前者是手段和工具，后者是最终目的（如图1所示）。
图1 我国各阶段医疗卫生体制改革目标的演化过程
仔细分析医改目标及其演进过程，可以发现医改目标设计存在以下问题。
首先，卫生体系建设目标不完备，不足以为制定有效的改革战略提供指导。目标的完备性是指目标设计时必须涵盖医改要达成的关键领域。在手段上，医改目标重点强调“卫生体系”建设，但这个“体系”具有什么样的功能和特点，比如，应具有何种地理分布特征、构成体系的主体应具有何种行为特征与产权特征，才能达成服务和保障的目标等，在医改目标设计中基本没有考虑。
其次，医改目标在最终目的方面朦胧模糊，无法作为评价改革与发展绩效的依据。提高医疗保障的质量与范围是医疗改革和发展的最终目的。而我国在保障范围和质量方面的目标，存在一个起伏的过程：从1985年的“防病治病，便民利民”，提高到1995年的“努力实现人人享有卫生保健”；2000年目标下调到“基本实现人人享有初级卫生保健”；后来也许是觉得“初级”不够鼓舞人心，把2010年的目标提高到“国民健康指标在欠发达地区达到发展中国家的先进水平”。目标的起伏和波动给人一种印象：医疗改革与发展目标的确定，不是建立在审慎的科学计算的基础之上，而是纯粹的主观臆断的结果。另外，医改目标极其模糊；什么是“初级”卫生保健、“发展中国家的先进水平”等，有关文件或者注解中，并未对此做出说明。
第三，文件中的医改目标在时间维度上同样笼统模糊，远近不分，没有层次。从战略管理的角度看，医改目标体系应该包括愿景(Vision)、战略目标(Goals)、任务目标(Objectives)三个组成部分。三者由远及近，由抽象到具体，相互衔接，相辅相成。愿景是在可预见的未来（10年、20年，甚至更长远），中国社会期望且可能达成的医疗卫生体系的功能与特点、及其服务质量和范围的理想图景的直观描述。而战略目标则是愿景的分解，通常考虑在5年左右的时间中，应该达成的医改目标。战略目标应比愿景更明确、具体和完备，不但要描述方向，而且要有相对定量的指标。而任务目标，通常是年度目标，把战略目标分解到年度以及具体的任务领域。所以，任务目标应该是定量、可操作、可达到和可衡量的。分析文件中的医改目标，显然在时间维度上并没有明确区分。
目标设定在时间维度上的模糊，会导致两个问题。首先，容易使社会公众把要经过10年，甚至更长时间才能达成的目标当作马上就可享受的福利。期望太高必然导致失望太大，从而激发矛盾。为社会和谐而提出的“和谐目标”，却可能引致社会的不和谐。其次，无法为确定改革措施的优先序提供指导。医疗改革需要执行的任务数量极多，非常复杂，所以，确定改革措施的优先序(Priority)，是安排改革步骤的重要依据，对保证改革的成功是极其重要的。但由于医改目标没有形成系统和层次，愿景、战略目标、任务目标相互混淆、交叉，长远的愿景和近期的任务目标无法区分，所以无法根据目标确定改革的优先序。
（二）实施中的改革目标：在内容上互不兼容，矛盾冲突
也许是意识到文件中的政策目标的笼统性，在改革操作层面，当时负责改革领导工作的李岚清副总理将医疗、医药、医保联动改革目标解释为：“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足人民群众的基本医疗需要，促进医药卫生事业健康发展。”[6](P10)郝模教授根据联动改革实践将其概括为：“以较低的费用获得较高质量的服务（医保改革目标）；为此需要控制医疗费用过快增长、减少高精尖医疗设备的过度设置和利用，即制约医院‘追求自身利益最大化’的外延式扩张模式（医疗改革目标）；需要扭转药品市场中高价药容易销售的畸形导向，为消费者提供价廉质优的药品（医药改革目标）。”[4](P51)
这些政策目标确实反映了社会公众的期望和意愿。政府和学者提出这些目标，体现了他们对人民群众需求的关心。但从改革实践看，目标提出者虽然具有良好的动机和意愿，但并没有对这些目标之间的关系、目标赖以成立的前提等进行审慎研究，导致改革目标本身存在问题。
首先，联动改革目标从长期看不兼容，相互冲突。医疗改革的目标是“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”。这个目标如能实现，固然理想。但从长期看，医院有可能“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”吗？“低廉的费用”和“优质的服务”能够长期共存、相互兼容吗？医疗服务质量的提高是医院技术、组织管理、财务资源等因素持续改进的结果。尽管医疗服务质量的评价存在显著的困难[7](P118-152)，但还是有大量研究[8](P131)[9](P59)表明，从长期看，虽然高医疗成本并不必然带来高医疗质量，但医疗质量的综合提升必然导致医疗成本上升，而降低医疗成本的长期努力则会损害医疗质量。
其次，医药改革目标同样不兼容。医药改革的目标是“为消费者提供价廉质优的药品”[4](P51)。同样，从长期看，药品的“价廉和质优”能够同时并存吗？
一般而言，药品的质优包括两个方面的含义：一是给定药品品种，质量要均一可控（方差要很小），合乎标准；二是给定疾病特征，药品疗效要高。给定已经过了专利保护期的药物，价廉和质优——质量可靠和稳定，是可能同时获得的；但是质优的另一个含义——疗效高则永远是一个动态的概念：随着病毒、细菌和其他致病因素的演化和发展，要保证高疗效，就必须不断研发新的药品。而新药研究开发的高投入、高风险、长周期，使得高疗效和低价格从长期看是不可能同时并存的，除非政府承担主要研究开发投入。
在确定医药改革目标时，并没有对药品优质的含义进行区分，没有对“价廉”和“质优”兼容的前提进行识别，更没有提出平衡这些相互矛盾的目标的措施和方法。把这些美好但不现实的愿望当作政策目标，会激发社会公众非理性的改革期望；非理性的改革期望会加剧对改革结果的不满；社会公众的不满又可能激发不现实的改革目标承诺；承诺无法兑现，又会进一步激发不满，形成恶性循环。
二、联动改革措施：实施成本太高甚至不可实施
由于文件中的医改目标朦胧模糊、远近不分，在时间维度上没有层次；实践中的医改目标在内容上互不兼容，相互矛盾与冲突，导致无法制定行之有效的联动改革战略与措施。
（一）联动改革措施：重在控制而非发展，侵害了改革依托对象的利益
自2000年国家推行联动改革以来，在医疗改革领域采取的主要措施有：病人选医生、实施区域卫生规划、医药分家、医疗机构后勤服务社会化、发展社区医疗服务、药品集中招标采购、医疗机构分类管理、改革医疗服务价格管理、反商业贿赂等。医药分家、盈利性医院和非盈利性医院的划分，因为操作成本太高或者无从下手，并未真正付诸实施；药品招标采购，确实付诸实施，但并未起到预期效果；病人选医生方面，进展较为明显；其他措施在不同程度上取得了一些进展。
在医药改革领域采取的主要措施有：对制药企业强制实施GMP、医药流通企业强制实施GSP，达不到标准的企业将强制退出；实施药品集中招标采购；政府定价的药品实施最高零售价，并不断降低药品价格；整顿药品生产流通秩序；打击制售假劣药品和取缔非法药品交易等。与医疗改革不同的是，医药改革的上述措施，基本上付诸实施了。
这些措施，确实是针对我国医疗、医药产业中存在的实际问题而提出的，采取这些措施也是必要的。但为什么政策实施的结果却并未达到预期，甚至与预期相反？仔细分析可以发现，这些措施存在一些共同特点：重在控制，而非发展；重在规范，而非激励，极大地损害了改革依托对象——医院和制药企业的实际利益。
比如，在医药改革领域，药品集中招标采购和价格控制措施，极大地压缩了制药公司产品的价格，但丝毫没有降低营销成本；GMP、GSP标准的强制实施，大大提高了企业的固定成本，却没有分摊成本的途径和办法。实施这些措施，意味着医药企业产品价格下降，成本提升，利润空间缩减。
在医疗改革领域，实施医药分家却没有合适的补偿机制；后勤服务社会化又没有配套的人员安排机制；药品集中招标采购、反商业贿赂等，也直接或间接地损害了医院、医生的利益。实施这些措施与利益受损之间的关系，在这些措施付诸实施前，也是完全可以预期的；在实施过程中，更是能够切身体验到的。
面对这些以控制和约束为主的措施，医院、医生、制药公司等很容易预期到这些措施对其利益带来的损害；当这些措施实施后，必然引起医院和药厂或明或暗的抵制和反弹。这在药品集中招标采购和价格政策方面表现尤为明显。发改委每一轮药品降价以后，降价的药品要么换个名称以高价重新回到市场，要么完全退出市场，没有企业生产，没有药店和医院销售。其他变革措施，如反商业贿赂等，也都遭到了类似的抵制。结果，政策措施无法有效实施，政策目标无法达到，政府的公信力也受到影响。
客观地讲，中国的医药企业、医院确实存在很多问题。以往的研究，包括媒体，一谈到医院、医生、药品销售人员，主要的话题就是“吃回扣、开高价药、医药合谋、串通、非道德行为”等，一时间千夫所指。大家指出的这些现象确实存在，甚至很严重。存在的，决不必然是合理的。姑息纵容这些行为，会导致更为严重的问题，因此控制和约束是必要的。
但我们必须意识到，医院、医药企业等，同时也是改革的依托对象。没有多数医院及医护人员、医药企业等的积极参与、支持和配合，改革的目标很难达成。改革目标和措施，需要能够妥善平衡和协调医院、医生等关键利益相关者之间的利益，能够激励关键利益相关者共同致力于改革目标的实现。以损害所有医院、医药企业的利益来达成“使普遍的社会公众，用低廉的价格，享受到优质的基本医疗保障服务”这样的目标，只能靠政府强制，而不能诱发医改依托对象的参与，必然导致医改过程是一个政府与医院、医药企业的博弈与“拉锯”的过程：政府出台相关的控制政策，医药企业和医院出对策，抵消了政策应该产生的效果；改革无法见到成效，社会公众不满，政府为平息不满，动用政权的强制力量推动改革；但由于改革措施不能得到依托对象的普遍支持，抵制改革措施实施的医院（医生）和企业是多数，动用政权力量也只能抓少数“倒霉鬼”，但对改革的推进于事无补。
（二）联动改革措施：强调联动，但忽略协调成本
联动改革方案的设计者在20世纪90年代末能够认识到联动改革的必要，是非常难得的。但是，联动改革的设计者虽然关注到医疗、医药、医保之间的依赖性，但没有对改革涉及的各项任务之间的依赖关系进行更为深入的考察。
医疗、医药、医保改革各项任务之间的关系，主要是交互依赖关系(Reciprocal Interdependence)[10](P332)。比如药品质量控制的有效性影响医疗服务的质量、药品价格的控制有效性影响医疗服务的成本和医保的支付成本；而医院的药品采购决策机制、医生的处方决策行为影响药品价格控制的有效性、影响制药公司的营销战略，包括定价战略，如此等等。任务之间的交互依赖，不仅决定了改革过程中协调的必要性，同时也决定了协调的高成本。特别是医改牵涉部门较多，而部门目标之间存在明显的冲突和矛盾，如果改革设计时没有审慎的设计，贪快求多，只能导致协调无法进行。
协调成本太高，不仅是因为改革措施很多，牵涉面广，涉及的部门多，而且因为不同部门的目标在短期内存在明显的矛盾。药品监督管理部门鼓励创制药物研究开发，但与药品价格管理部门控制价格的目标、医保部门控制费用的目标相矛盾；药品价格管理部门控制价格的目标与医院增加收入、改善职工福利的目标相矛盾，与财政部门减少投入或补贴的目标相矛盾，等等。短期目标的矛盾，是协调成本过高的主要根源。
总之，联动改革措施重在控制而非激励，重在约束而非发展，严重侵害了改革依托对象的利益；重视联动但忽略联动必须的协调成本。这两个因素的结合导致改革成为政府与医院、医药企业的博弈和拉锯的过程，使联动改革陷入泥潭。
三、中国渐进的经济体制改革：给我们什么借鉴？
医疗、医药、医保联动改革是我国社会经济体制改革中的一个重要组成部分。虽然改革内容与经济体制改革不同，但改革的最终目的和面临的宏观环境是相似的。经济体制改革成功的经验，能够对医改提供一定的借鉴。
从改革过程角度看，中国渐进经济体制改革成功的重要原因，在于新价值的创造，而非价值的再分配；在于不直接侵害原有行为主体利益的情况下，培育有活力的经济区域、有活力的与市场机制相适应的行为主体。用制度经济学的概念来说，中国渐进的经济体制改革过程属于诱致性制度变迁，即现行制度安排的变更或替代，或者是新制度安排的创造，它由个人或一群（个）人，在响应获利机会时自发倡导、组织和实行[11](P260)。
我国农村经济体制改革始于联产承包责任制，将集体土地承包给个人经营，极大地调动了关键参与人的积极性，创造出了巨大的新价值，几乎使参与变革的每个关键利益相关者都能获益。我国的国有企业改革，是在对国有企业比较集中的地区继续实行计划经济、稳定这些区域价值创造能力的基础上，在南方设立经济特区，允许私营经济发展，培育新的行为主体，创造更大的价值。待到这些新的区域、新的行为主体发育到一定程度，价值创造能力达到一定水平，改革的示范效应和价值创造效果得到普遍证实，因而国有企业也具有很强的改革动力和压力的时候，再对国有企业进行改革。在整个改革过程中，由于基本没有剥夺原有利益相关者的直接利益，而是重视新价值的创造，从而使绝大多数的利益相关者受益，激发了他们对改革的积极参与，从而保证了改革的成功。
从改革措施看，过去的联动改革基本上属于以追求静态效率为核心的改革。这些改革措施，确确实实是针对中国医疗、医药产业中存在的实际问题而提出的，但客观上也给医院、企业带来了巨大的不确定性和利益方面的直接损害。
总之，“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的医疗改革目标从长期看实现概率很低，因为“低廉的费用”和“优质的服务”在不损害医生利益的情况下难以兼容；“为消费者提供价廉质优的药品”的医药改革目标从长期看实现概率同样很低，因为考虑到疾病演化与药品疗效的动态关系，“价廉”和“质优”难以兼容；过去的联动改革目标使医院、医药企业等利益相关者担心利益受损，形成悲观预期，无法激励他们支持改革；联动改革的愿景、战略目标、任务目标相混淆，无法据此确定改革措施的优先序和科学的改革步骤。
在改革措施方面，只有依托医院、医药企业才能达成改革目标，而以规范和控制为主的措施又损害了他们的既得利益；产业关联、价值链关联、目标关联，决定了联动的必要性，但不兼容的目标和复杂的没有优先序的改革措施，导致协调和联动的成本太高。
联动改革目标、措施和实施方面的上述矛盾，导致联动改革陷入僵局。笔者将进一步系统研究下述内容，对过去联动改革陷入僵局的根源做出更全面、更准确的总结，这是突破联动改革僵局的基础。
我们过去和现在面临的矛盾和困难是：医疗、医药、医保改革依托的重要对象是医院和医药企业，而过去的改革目标和措施，又会损害他们的既得利益，尽管这些既得利益并非完全合理。哈佛大学科特教授长期研究组织变革。他发现，没有哪一项严重损害变革依托对象的利益的变革是成功的[12](P59-66)。能否有效地破解这一矛盾，是决定我们未来改革能否成功的一个重要因素。
笔者的基本判断是：把所有医院和医药企业作为一个整体来对待，是无法突破联动改革僵局，同时达到如此众多的改革目标；将医院和医药企业加以“分化”，根据实现目标的需要，对不同类型的对象采用不同的政策措施，规范与发展并重，控制与疏导并重，是非常必要的。笔者将另文提出医改的目标、战略和关键措施。
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