（浙江大学医学院附属儿童医院 浙江 杭州 310052）
【摘要】 目的：评价腹腔镜手术治疗儿童早期阑尾脓肿的可行性及有效性。方法：回顾性分析2014年1月至2015年12月期间在我中心经腹腔镜手术治疗的25例早期阑尾脓肿患儿，观察并随访治疗效果。结果：25例患儿均成功完成阑尾切除术，其中4例中转开腹。术后发生残余感染2例，经加强抗感染治疗后恢复；未发生出血、切口感染、粪瘘等其他并发症。平均住院时间11.7天。术后随访3～6月，未发生相关症状。结论：经腹腔镜手术治疗儿童早期阑尾脓肿是可行的，具有安全性及有效性，为阑尾脓肿治疗提供了新的途径。
【关键词】 阑尾脓肿；儿童；腹腔镜；手术治疗
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）26-0117-02
阑尾脓肿是小儿普外科临床上常见的急腹症之一，是由于化脓性或穿孔的阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围，大网膜及肠管将阑尾包裹并粘连，从而形成的炎性肿块。以往对于阑尾脓肿，由于粘连严重，手术操作困难而阑尾不易切除，且术中术后容易出现较多并发症，因此推荐采用保守治疗为主。近几年来，有关阑尾脓肿手术治疗的报道日益增多，特别对于阑尾脓肿发病早期阶段，应用腹腔镜手术治疗得到满意效果。我科于2014年1月至2015年12月间，采用腹腔镜手术治疗早期阑尾脓肿患儿（发病时间≤5天）25例，得到满意效果。现总结分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
2014年1月至2015年12月于我科经腹腔镜手术治疗的早期阑尾脓肿患儿共25例，其中男15例、女10例，男女比例为3:2，年龄为1岁～12岁，平均年龄5.6岁。 临床表现主要为腹痛、发热，病史≤5天，查体表现为右下腹的固定压痛、伴有反跳痛及腹肌紧张，有时右下腹可触及包块。无法表述的患儿表现为右下腹按压哭吵。实验室检查提示白细胞及超敏C反应蛋白明显增高，经腹部超声或CT检查符合阑尾脓肿诊断。
1.2 治疗方法
明确诊断后，常规术前准备，胃肠减压，急诊全麻下行腹腔镜探查术，术中操作包括阑尾切除、脓肿清除、腹腔冲洗，常规于直肠膀胱（子宫）凹陷处放置引流管。若术中发现腹腔镜操作困难，则改右下腹麦氏切口，完成上述操作。术后静脉抗生素治疗，引流管平均留置3～5天后拔除。术后平均1～2天肠功能恢复后，停止胃肠减压，从流质过度至半流质饮食。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆出院前复查血常规、超敏C反应蛋白及腹部B超，若患儿无感染症状、血象正常、腹部B超提示无积液，则予出院。出院后平均一个月复查血象及腹部B超。
2.结果
25例患儿均完成阑尾切除、脓肿清除术，其中4例中转开腹完成手术（2例为根部坏疽，腹腔镜下结扎根部困难，有粪瘘风险；另2例因粘连严重、渗血较多，解剖结构不清楚而分离困难）。住院时间为6～21天，平均11.7天。术后2例患儿复查B超提示腹腔残余感染，但腹痛及全身感染症状不明显，经加强抗生素抗感染治疗后好转。所有病例均未出现术后出血、粪瘘、粘连性肠梗阻等严重并发症。出院后平均随访3～6个月，约 1个月左右复查血象及腹部B超，未见异常。
3.讨论
急性阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症之一，由于儿童阑尾炎临床症状不典型，且幼儿无法准确描述，常因延误诊治而进一步发展为阑尾脓肿。若治疗不恰当,可能会出现一系列严重的并发症。传统治疗阑尾脓肿，认为先予抗生素保守治疗，待感染控制后3～6个月再择期行阑尾切除术[1]。其依据主要是因阑尾脓肿已产生肠管粘连和网膜包裹，术中易出现出血难以控制、肠管损伤，术后腹腔残余感染及粘连性肠梗阻发生率高，甚至出现肠瘘，使得患者遭受更大的痛苦[2]。但非手术治疗疗程持续时间长，疗效不确切，部分患者可出现脓肿破溃而导致更严重的并发症，且非手术治疗不能避免阑尾炎的复发，阑尾仍存在于体内，最终阑尾切除手术仍不能避免。因此，已有不少学者主张对于早期阑尾脓肿治疗积极采用I期手术切除。而且，随着腹腔镜技术的发展及高科技设备的广泛应用，其优点在阑尾脓肿手术中能得到更好的体现。
阑尾脓肿手术的优点在于明显缩短疗程，节省医疗费用，消除了病灶，避免了复发和非手术治疗带来的并发症。短期评价，保守治疗可能会优于手术治疗，而从远期效果来评判，手术治疗中有80%左右的患者获得I期根治；而保守治疗患者，阑尾仍留于体内，特别是伴有粪石者，大多数会转为慢性阑尾炎，后期仍需抗感染治疗及手术切除。因此，将后续所产生的疗程及费用计算在内，I期手术治疗则占有了较大优势。
然而，并非所有阑尾脓肿均适合I期手术治疗，若发病时间较长或脓肿较大者优先考虑保守治疗或脓肿引流。腹腔镜手术的适应证与开腹手术类似。张振强等认为，儿童阑尾脓肿的腹腔镜手术指针包括：中毒症状严重，腹痛剧烈，高热不退；出现弥漫性腹膜炎；脓肿内有粪石；病程尚未超过5天；女性阑尾脓肿；不能明确诊断时，应及时行腹腔镜探查术[3]。
不可否认，阑尾脓肿手术会出现一些相关并发症，包括切口感染、肠管损伤、术后残余感染、粘连性肠梗阻、粪瘘等。但随着腹腔镜技术的发展与成熟，相对于传统开腹手术，腹腔镜在阑尾脓肿手术中体现出了巨大优势。首先，腹腔镜采用腹部微小切口，我们采用脐左缘1cm、右中腹及左下腹分别为0.5cm切口；同时，经脐部TROCAR取出阑尾或采用密闭的取物袋，减少了阑尾及脓液与切口直接接触的机会。因此，切口感染率明显减少。本组患儿中，无一例出现切口感染。其次，腹腔镜下，手术视野广阔，盆腔、左侧腹、肝下、膈下等脓液均在直视下可见，通过反复冲洗，可将腹腔内脓液彻底吸净，减少了术后残余感染的机会。本组有2例患儿术后B超提示腹腔残余积液，但无明显腹痛及全身感染症状，后经抗感染治疗后恢复。第三，腹腔镜可减少术后粘连性肠梗阻的发生率，这可能与腹腔暴露好、肠管操作少相关，同时由于微创切口，减少了肠管、网膜与腹壁切口的粘连。本组患儿术后随访3～6个月，未发现有肠梗阻征象的发生。
早期进行腹腔镜阑尾切除术，中转开腹率高，指征包括：(1)阑尾根部坏死穿孔；(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，解剖关系不清；(3)腹膜外位或肓肠壁内异位阑尾；(4)阑尾恶性肿瘤；(5)严重的肠管损伤；(6)出血难以控制。随着先进的止血分离设备的应用及腹腔镜技术的不断提高，中转开腹率也逐年下降。经验丰富的腹腔镜医师可完成腔镜下处理阑尾根部、分离粘连、缝合损伤肠管、严密控制出血等操作[4]。
在阑尾脓肿的腹腔镜手术过程中，我们也得到一些体会：（1）在松解粘连、暴露阑尾过程中，尽量以吸引器钝性分离为主，动作轻柔，避免肠管损伤；（2）感染严重情况下，阑尾系膜常显露不清，此时不可盲目用电凝钩分离，以防出现阑尾动脉出血而无法控制，可使用超声刀等设备，分离的同时止血效果显著；（3）阑尾脓肿时回盲部常发生水肿，切除阑尾后不必常规行荷包缝合，以免撕裂肠管而出现严重并发症；（4）务必检查膈下、肝下、左侧腹、盆腔是否存在脓液，如有必须吸尽，同时需反复冲洗直至清亮，常规盆腔放置引流管，如此可明显减少术后残余感染发生率；（5）腹腔镜下确实手术困难时，及时中转开腹或单纯行脓肿引流，切记不可盲目坚持，这是保障患者安全的关键。
通过此次总结，我们认为腹腔镜手术治疗早期阑尾脓肿是可行的，结合丰富的手术经验及熟练的腹腔镜操作技术，能获得良好效果，且安全性较高，值得临床推广。
【参考文献】
[1]Prem Puri,Barry O,Donnell.Management of appendiceal mass in children [J]. Pediatr Surg Int,1989,4:306-308.
[2]钟克力，陈杰，杨明利等．腹腔镜手术治疗阑尾周围脓肿的对比分析［J/CD］．中华普外科手术学杂志：电子版，2013，7（2）：140-141．
[3]张振强，高群，黄河等．儿童阑尾脓肿的腹腔镜治疗[J]．临床小儿外科杂志，2011，10（4）：286-287．
[4]黄顺荣，徐胜．腹腔镜阑尾手术的研究进展[J]．腹腔镜外科杂志，2009，14（1）：875-878．
论文作者:贺敏,章立峰
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/9
标签：阑尾论文; 脓肿论文; 腹腔镜论文; 肠管论文; 术后论文; 手术论文; 切口论文; 《医药前沿》2016年9月第26期论文;