努尔买买提·玉素英 艾武
【摘 要】 目的 探讨肝胆手术后发生胆汁漏的原因及预防措施。方法 选取从2014年6月到2015年6月我院外科收治的行肝胆手术患者共26例，对患者的临床相关资料进行回顾性分析。结果 26例患者造成胆汁漏的原因主要有医务人员手术操作失误、患者自身缺陷、胆管未给予结扎或结扎的不牢固等。见表1。其中，24例患者经常规引流、防止感染、营养恢复等非手术治疗后痊愈出院，平均住院11d。2例患者经再次实施手术治疗后痊愈出院，平均住院时长是16d。结论 肝胆手术中预防术后胆汁漏的主要举措是精细操作。一旦患者出现胆汁漏时应及时手术，手术方式应根据具体情况决定，修复或支撑胆管和腹腔引流是有效的治疗手段。
【关键词】 肝胆手术； 胆汁漏； 临床分析
胆汁或含胆汁液体经过非正常的途径持续性流出即为胆汁漏。胆汁漏指肝胆外科手术并发症中发病率较高的疾病之一[1]。处理不当可能会增加患者的痛苦，甚至有可能危及患者生命安全。胆汁漏主要有胆外漏与胆内漏两种。任何胆道或胆道临近的脏器外科手术都有一定几率可能引起胆汁漏。涉及到胆道系统的肝胆手术切开、引流及缝合等操作时可能引起胆汁排出的通道出现渗漏、狭窄及愈合不良，进而产生胆汁漏[2]。胆汁漏产生的原因不同，处理措施也不相同。本研究旨在更加深入了解胆汁漏的发病原因及相对的防治措施，现报告如下：
资料与方法
1．一般资料
选取从2014年6月到2015年6月我院外科收治的行肝胆手术患者共26例，其中包括男性患者14例，女性患者12例。年龄在31-62岁之间，平均年龄为（44.6±3.89）岁。全部患者均有肝胆手术史，其中腹腔镜下胆囊切除术12例，开腹手术6例，肝外伤手术8例。部分患者存在胆外瘘、膈下脓肿、盆腔囊肿及局限性腹膜炎等临床症状。
2．胆汁漏的诊断标准
①肝胆手术后，连续3d时间都有胆汁流出，且每天胆汁单次引流量大于等于100ml。②未放置腹腔引流的患者，术后产生膜腹刺激征，腹腔穿刺抽出的胆汁或者再次手术显示腹腔内存在胆汁积聚。
3．胆漏原因分析
3.1 手术操作失误
胆管受损除与手术视野、麻醉状况、解剖变异及病理因素有关外，还可能与医务人员手术操作不当或对自身手术技术过度自信有关。（1）医务人员可能必备的临床手术经验不足，在未完全看清楚胆囊三角的情况下，继续实施胆囊切除手术。在胆囊不能切除情况下，仍继续采取常规手术方法给予处理。（2）个别医务人员为使手术速度加快，可能手术操作中不够谨慎，致使手术操作失误。如果胆囊管的残端预留较短或结扎线出现脱落等。使用小切口手术造成手术视野狭窄，在一定程度上也会加大手术操作技术的难度。
3.2 胆管未结扎或结扎不牢固
对于严重肝破裂伤的患者在手术中如果追求迅速有效的止血效果，却疏忽对胆管损伤情况，处理不当。对较深的裂伤采用单纯缝合，导致较大的胆管未能进行结扎或结扎不够牢固。
3.3 患者自身缺陷
患者如果患有糖尿病或营养不良等病症，在T型拔管时，患者窦道容易形成不良而引发胆汁漏。
4．治疗方法
①非手术治疗：24例胆汁漏患者采取了非手术治疗。其中5例患者采用内镜治疗、持续低负压吸引以及腹腔引流相结合治疗。5例患者实施生长抑素、持续低负压吸引以及腹腔引流相结合治疗。4例患者采用经皮经肝置内的支架管引流结合B超引导抽液的置管引流。3例患者给予置管引流或B超引导下穿刺抽液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3例患者采取持续低负压吸引结合腹腔引流。2例患者T管窦道给予置管。2例患者在腹腔管道拔除以后，进行抗感染、补液及禁食等治疗。患者原腹腔引流管保持畅通，并给予肠外营养、禁食、有效抗菌素等密切观察患者腹部体征。②再次手术治疗：1例患者胆肠吻合，胆汁漏现象出现在术后2w，引流管引流不通畅，再次实施手术后，重新置入双套管负压进行引流。1例慢性、萎缩性胆囊炎、胆囊结石患者通过手术切除胆囊，并且在术后胆囊管的残端漏引发弥漫性腹膜炎，再次手术后进行腹腔引流，并重新置入T管。
结 果
本研究发现：26例患者造成胆汁漏的原因主要有医务人员手术操作失误、患者自身缺陷、胆管未给予结扎或结扎的不牢固等。见表1。其中，24例患者经常规引流、防止感染、营养恢复等非手术治疗后痊愈出院，平均住院11d。2例患者经再次实施手术治疗后痊愈出院，平均住院时长是16d。
表1 胆汁漏发生原因情况表例（%）
项目 胆管结扎不当自身缺陷医务人员手术操作失误
例（%）16（61.5） 5（19.2） 5（19.3）
讨 论
胆汁漏是肝胆外科手术较为常见的并发症。凡涉及胆管或与胆管相邻脏器的手术操作均有可能会引发胆汁漏。其中包括胆囊切除术、胆总管探查及切开取石T管引流术、肝外伤手术及胰腺的手术、胆肠吻合术、肝囊肿开窗引流术、肝叶切除术、肝门胆管癌根治术等[3]。操作不当、手法粗略及对病变部位的病理或解剖因素的认识不足，是造成胆汁漏常见的原因。胆囊切除手术过程中，应最大程度保留胆囊浆膜以便胆囊床的缝合，谨慎结扎胆囊管并给予缝扎[4]。手术后，医务人员应紧密观察患者胆囊标本情况，以免由于肝外管损伤引发严重的不良后果。降低因止血采用钳夹导致胆管损伤的发生。在关腹前，在肝门部位周围或胆囊床需以白色纱布进行检查，以利于及时发现由于不明显原因引起的胆汁漏，并根据原因予以处理。如果患者胆囊三角未彻底或完全得到解剖，应放置腹腔引流管以便观察分析。T管的置放和固定要合理，并且T管引流时，应悬吊在床边低位处。拔管时切勿使用暴力。同时，加强围术期的护理[5]。
本研究结果显示：26例患者造成胆汁漏的原因主要有医务人员手术操作失误、患者自身缺陷、胆管未给予结扎或结扎的不牢固等。见表1。其中，24例患者经常规引流、防止感染、营养恢复等非手术治疗后痊愈出院，平均住院11d。2例患者经再次实施手术治疗后痊愈出院，平均住院时长是16d。
综上所述，肝胆手术中预防术后胆汁漏的主要举措是精细操作。一旦患者出现胆汁漏时应及时手术，手术方式应根据具体情况决定，修复或支撑胆管和腹腔引流是有效的治疗手段。
参考文献
[1]王大鹏.肝胆外科手术并发胆汁漏的诊治研究[J].现代消化及介入诊疗,2015,(03):278-280.
[2]赵红梅.腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的防范与护理[J].中国伤残医学,2015,(17):37-38.
[3]李哲夫,史成宇,孙少杰,张旭,李勇,王海全.肝胆胰术后胆汁漏21例处理体会[J].腹部外科,2014,27(05):351-354,369.
[4]扶耀东.肝胆外科手术并发胆汁漏的原因及防治[J].医学信息,2013,(19):118-118.
[5]程光辉,白剑,谢开汉,曾赟裘,罗明.肝胆外科手术并发胆汁漏的原因及防治[J].中国现代普通外科进展,2012,15(09):748,756.
论文作者:努尔买买提·玉素英,艾武
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/14
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