（邕宁区人民医院内科；广西南宁530229）
摘要：高血压是心血管临床上一种最为常见的疾病，其中老年高血压病例约占高血压患者人群总数的70%，远高于中青年人群。随着患者年龄增长，老年高血压患者自身免疫力、抵抗力和器官敏感度不断减退，所以老年群体中高血压发病率相对较高，其治疗难度也较其他年龄段患者更大。临床通常采用药物治疗老年高血压病例，通过合理选择药物治疗方案来改善患者服药依从性，切实降压并降低相关并发症发生率。本文根据以往临床处治经验，结合近几年中外参考文献相关报道，就老年高血压患者临床用药概况做一综述，主要探讨了老年高血压病症采用药物治疗的原则与目的，分析了老年高血压用药与进展。
关键词：高血压；老年患者；药物治疗；进展
高血压是导致心力衰竭、卒中、肾衰竭以及冠心病等重大疾患的独立危险因素。积极治疗并控制血压波动，预防并降低上述并发症发生率对于高血压患者来说具有积极的临床意义。作为一种常见慢性病，高血压在老年人群中发病率极高，往往导致老年患者偏瘫或者死亡，给老年患者生命安全以及生活质量造成严重威胁。老年高血压病例血压波动较大，合并症较多，其体内压力感受器敏感性减退，血压调节能力随之降低，因此容易因体位变化而引起血压较大波动。此外大部分老年患者都合并肝肾器官功能衰退的问题，降压药物代谢与排出体外所需时间延长，所以有较大几率导致血压波动和不良反应情况[1~2]。现阶段多采用药物方案治疗高血压，利用口服药物控制血压波动，使之保持在安全数值内，并逐步改善动脉硬化程度。但受到人体代谢机能的影响，高血压患者通常需要长期用药后病情才能有所改善。本文主要论述了老年高血压患者临床用药概况如下。
1、老年高血压药物治疗目标与原则
1.1 老年高血压药物治疗目标
正常人群收缩压一般不超过120mmHg，舒张压则不超过80mmHg，一旦收缩压与舒张压超出上述数值，临床可判定其属于高血压人群。采用药物方案治疗老年高血压患者，其主要目的在于合理控制血压波动，使之恢复至正常水平或接近于正常水平。应注意的是，合并糖尿病或者肾病的老年高血压患者的收缩压与舒张压血压应分别不超过130mmHg、80mmHg[3~4]。与此同时，临床还应积极改善外周血管阻力，加大心排血量，促使患者血压恢复至正常数值，最大限度减少高血压相关并发症，降低心血管疾病发病率以及患者死亡率。保障患者生命安全，积极改善患者生存质量是临床采用药物治疗的根本目标[5]。
1.2 老年高血压药物治疗应遵循的原则
①由小到大逐渐增量的用药原则。即治疗初期应采用小剂量用药，随着疗程进展逐步加大给药剂量。指导患者合理应用高血压治疗药物，确保降压过程稳定、缓慢。在此过程中应注意观察患者心输出量有无变化，血管阻力有无异常升高表现[6]。②联合用药原则。在治疗老年高血压患者时应尽量选择不少于2种的药物，避免单一降压药物用药剂量过大引起的不良反应或不耐受问题，可选择副反应相互抵消或较小副作用的降压药物治疗老年高血压病理。③以平稳起效的长效药物为主。选择平稳起效的长效治疗药物有利于控制血压波动，保持平稳降压的效果。同时患者用药后也习惯于检查血压控制效果，防止血压骤然升高或降低[7]。④体位性低血压的预防。应尽量避免使用可能引起体位性低血压的治疗药物，一般以坐位或者立位状态下血压平稳无明显波动为降压目标[8]。
2高血压降压药物与应用
2.1 钙拮抗剂
钙拮抗剂可扩张小动脉，改善血管外周阻力，对于冠脉有较好的扩张效果，从而提高心肌供血能力。除此之外，钙拮抗剂对于高血压相关性左室肥厚有良好的预防与逆转效果，且不会影响患者血脂以及糖代谢，所以对高血压合并冠心病心绞痛病例较为适合。采用短效钙拮抗剂治疗的过程中应注意控制给药剂量，并严密观察用药不良反应，诸如心率加快、负性肌力作用、反射性肾素-血管紧张素与儿茶酚胺水平升高等等[9~10]。条件允许的情况下可选择长效拮抗剂治疗，例如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平以及拉西地平等等。
2.2 利尿素
利尿素价格较为低廉，药效平稳温和，可配合其他一线降压药物治疗高血压，协同效果较好。临床研究[11]证实，利尿素是心血管疾病预防用药中的一线药物，其疗效确切，可降低患者死亡率。但服用利尿素后患者血钾水平降低，糖耐量减退，血脂水平升高，痛风发作率也随之升高。所以服用利尿素时应注意严密观察患者血糖、尿酸以及血脂水平变化，及时纠正异常状态。吲达帕胺是利尿剂中的一种有效成分，其利尿作用相对较弱，钙拮抗剂效果不明显，但能够扩张血管且不会干扰脂代谢。近年来临床研究发现吲达帕胺可改善左室肥厚以及血管重构，且具有较高的用药安全性，以2.5mg/d的给药剂量即可实现平稳降压目的，对于轻中度高血压病例较为适用[12~13]。
2.3 β-受体阻滞剂
β-受体阻滞剂用于治疗冠心病、交感神经兴奋、甲亢以及快速性心律失常等早期高血压合并症效果确切，但临床多采用联合用药方案，即配合其他降压药物治疗，因为单独给药难以充分发挥β-受体阻滞剂的治疗效果。对于老年高血压病例而言，应用β-受体阻滞剂初期应保持小剂量治疗，以免对脂质以及糖代谢产生不良影响，应谨慎用药。除此之外，β-受体阻滞剂已被证实会干扰心肌收缩功能，容易引起心率减缓、周围血管阻力升高以及支气管痉挛等多种不良反应[14]。因此，建议临床尽量以选择性β-受体阻滞剂药物为主，例如美托洛尔、康可或者阿替洛尔等等[15]。
2.4 血管紧张素转换酶抑制剂
该药物具有血浆抑制作用，降低交感神经兴奋并促进去甲肾上腺素释放，降低醛固酮水平，同时可抑制激肽酶Ⅱ，从而增强缓激肽舒血管效果，实现降压目的。大多数高血压患者对于血管紧张素转换酶抑制剂的应用依从性较高，该药物安全性较高，药效稳定，特点突出，适用于合并心力衰竭、轻中度肾功能不全以及糖尿病的高血压患者。目前临床已证实血管紧张素转换酶抑制剂可降低充血性心衰病例的并发症发生率以及死亡率，其代表性药物包括福辛普利、卡托普利以及依拉普利等等，部分患者用药后可见干咳不良反应[16]。
2.5 α-受体阻滞剂
α-受体阻滞剂具有良好的降压效果，同时可用于扩张动静脉，改善心力衰竭症状。该药物可纠正胰岛素以及脂肪代谢异常，缓解高血压相关性心肌肥厚征。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床研究表明，α-受体阻滞剂对于合并高血脂、周围血管疾病以及高血糖等并发症的老年高血压病例较为适用，但用药后可见体位性低血压以及头晕恶心等多种不良反应情况[17]，特拉唑嗪、哌唑嗪是α-受体阻滞剂的代表性药物。
2.6 血管紧张素受体阻滞剂
血管紧张素受体阻滞剂可阻断血管紧张素Ⅱ受体，以此来发挥降压作用，该药物不会影响患者心率和心房压，可改善肾脏血流动力学并扩张肾血管，且不会产生过于严重的副反应，患者耐受性良好，对老年高血压患者尤为适用[18]。血管紧张素受体阻滞剂代表性制剂包括伊贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦以及依普沙坦等等。
3 老年高血压药物治疗新进展
根据2014美国成人高血压指南[19]相关内容，高血压患者接受药物治疗的时间、如何选择药物和降压目的出现了新观点：①年龄≥60岁的高血压患者，一旦收缩压与舒张压超过150mmHg、90 mmHg，则应立即给予降压药物治疗。传统降压治疗观点认为收缩压与舒张压控制在150mmHg、90 mmHg以下为合理降压目标，当前观点普遍认为降压目标应控制在140mmHg、90 mmHg以下。②老年高血压病理合并糖尿病或者慢性肾病的情况下，一旦收缩压与舒张压超过140mmHg、90 mmHg，应及时给予降压药物。传统降压治疗观点认为此类患者收缩压与舒张压控制在130mmHg、80 mmHg以下为合理降压目标，当前观点认为降压目标可适当放宽松，控制在140mmHg、90 mmHg以下即可。③高血压指南建议临床在治疗高血压病例时应避免将β-受体阻滞剂作为初始治疗药物，以免导致患者中风几率更高，应选择钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂以及血管紧张素转换酶抑制剂作为一线降压治疗药物[20]。
4 小结
综上所述，临床在治疗老年高血压病例时应结合患者临床特点表现和病理生理特点，同时应充分考虑药物代谢因素和其他合并症的治疗与控制，尽量选择药效平稳确切、安全性较高的降压药物，既往确保有效降压，又要控制靶器官受损程度，切实降低患者致残致死率，改善患者预后与生存质量。
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论文作者:黄国承
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
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