摘 要：老年人的组织器官和身体机能会随着年龄增长而衰退,而药物的蓄积会使得不良反应在老年人身上的发生率较年轻人的高许多，而一旦出现,其严重程度高,甚至导致死亡。其中对于肾功能不全老年患者的发生率更为突出,在治疗中更应注意其药代动力学特点,掌握用药原则,进行个体化给药,减少药物引起的不良反应的发生。本人是一名药店工作者，在西药区的工作当中发现有许多老年人在选购药物时非常盲目，不知道什么样的药物才是最适合自己的且不良反应又少，特别是那些肾功能不全的老年患者。本文通过分析老年人群的药物代谢特征,简述老年肾功能不全患者临床常用药物的合理应用。
关键词:老年人;肾功能不全；不良反应；合理用药;
一、肾功能不全老年患者的药代动力学特点
随着社会的发展，人类的生活环境也在不断改变，不断恶化，老年人肾功能不全的患者也不断增加，然而，老年人的生理机能本身就在不断降低，其肾血流量和肾功能会随着年龄的的不断增加而降低。到达45岁以后，大约每8到10岁就会减低10%左右。当达到85岁左右时，其肾功能只有普通成年人的一半不到。根据研究表明，老年人具有功能的肾小球数目会随着年龄的不断增加而减少 ，单位面积毛细血管的数量也相继减少,而系膜成分相对增多,基底膜增厚,小动脉产生玻璃样变,由此而形成局灶型肾小球硬化[2]。由于机体功能的衰退,和常年的各种疾病积累。老年人通常需同时服用多种药物以治疗所患疾病,药物不良相互作用发生率随联合用药种类及剂量的增加而不断增高。当前我国老年肾功能不全的发生率不断增加,如何通道对老年人药代动力学的研究，从而减少或者避免药物不良反应的发生成为先下急需解决的一大问题。
1.1老年人肾功能不全患者对药物吸收的影响
老年人的体内血液循环和身体机能都在不断下降,所以在体内的生理生化及体内吸收和代谢相对比较复杂,老年人的胃黏膜壁细胞所分泌得盐酸较中青年人减少,pH值去在增高,而导致酸性药物离子型增加,在体内吸收速度减低,胃肠蠕动减低和胃排空时间延长,使药物的崩解和吸收时间延长,且胃肠壁的血流量减少也影响吸收。此外,肾功能不全患者胃内的尿素浓度提高且可经胃内尿素酶转化致胃内导致氨的百分比增高,胃内酸度增加，导致胃内的内环境发生改变。同时,肾功能不全患者经常伴有呕吐、腹泻等症状也是造成药物吸收减少的原因之一[3]。
1.2老年肾功能不全患者对药物分布的影响
药物给药后,从血液循环到各个器官组织的过程称为药物的分布，药物在人体内为未结合的游离型和药物-蛋白复合物结合型两者形式存在, 药物-蛋白复合物结合型不易自由扩散到血管外,这一特性直接影响了药物的分布,因此而影响药物疗效的发挥。正常情况下,药物与血浆蛋白结合处于动态平衡。但对于肾功能不全患者,因各种原因引起蛋白-药物结合率发生变化,动态平衡被破坏,且老年人血中和组织内的游离型药物浓度较高,因而使得药物的体内有效浓缩升高，甚至达到毒性作用。根据研究表明,肾功能不全患者头孢呋辛的体内药代动力学与普通患者有着很大的差异，其半衰期明显延长。肾功能不全的水肿患者出现严重水钠潴留时,表观分布容积(Vd)明显变大,体内血药浓度和药物作用也明显降低;反之，过量透析的脱水患者,在应用水溶性药物时,由于Vd的减小，正常剂量下的药物使用也可能导致血药浓度过高。血浆白蛋白浓度降低,袢利尿剂的Vd增大,非结合型呋塞米从血浆中迁移进入肾间质,从而降低药效[3] 。此外,血浆蛋白结合率高的药物可因药物分布容积降低,药效出现不同程度减弱,比如一些药物的血浆蛋白结合率达到90%以上时就会使药效大幅降低。
1.3肾功能不全对药物代谢和排泄的影响
肾脏作为主要的代谢器官，一旦发生问题，对药物的代谢和排泄将造成很大的影响。对于肾功能不全患者，体内肝脏的一些代谢酶会因毒素作用被激活，从而改变某些药物的代谢速度，同时又因生物转化作用的降低和肝脏的首关效应等作用。都将降低药物的代谢作用和提高药物的体内浓度和生物利用度。因此，应该调整药物的正常使用剂量，根据药物的代谢途径进行调整和使用。主要经过肾代谢的药物会因肾功能不全而导致体内药物的蓄积和药物浓度的增加，从而发生不良反应。
二、肾功能不全老年患者的给药原则
2.1慎用或忌用肾毒性药物
肾脏作为药物代谢的主要器官，是机体血液循环的重要路径，血液中的毒性物质大多经过肾脏；肾脏对尿液的浓缩功能又将进一步提高肾脏细胞和肾小管腔内毒性物质的浓度,累及到肾从而发生结构上和功能上的改变,导致肾脏的损伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，肾功能不全患者在药物使用时应该尽量避免使用经肾代谢的药物，能不用尽量不用，必须用则选择肾毒性较小的药物，临床上已经公认肾对有某些药物具有一定的敏感性,按药物分类主要有:
2.1.1抗菌药
（1）而少数头孢菌素(头孢拉啶、头孢噻吩)和碳青霉烯也具有很强的肾毒性,如已有肾功能损害、脱水、低血压或与呋塞米、氨基糖苷类合用时则更易发生肾损害,一般停药后可逆转;（2）氨基糖苷类药物,以新霉素和庆大霉素造成的损伤最为明显,前期表现为肾脏浓缩功能的减退及轻度蛋白尿,可伴有血尿,管型尿等,晚期出现肾小球滤过率下降以及氮质代谢废物潴留,及时停药后可恢复;（3）青霉素类抗菌药物,本身无直接的肾毒性,主要是由于过敏反应造成急性间质性肾炎,其中氨苄西林最为常见。其主要表现为轻度蛋白尿、血尿和管型尿,尿沉渣可见大量嗜酸粒细胞,且同时常伴有全身过敏症状,严重者可表现为急性肾功能衰竭;（4）糖肽类抗生素,其中以万古霉素肾毒性最为明显,不少对万古霉素不良反应报道文献分析中发现以肝肾功能损害为主的不良反应占43%,这些不良反应在老年患者、儿童患者以及肾功能不全患者中更易发生,而且更加严重[5]; （5）喹诺酮类药,部分患者在服用该类药物时可出现轻度的肾毒性反应。患者血肌酐轻度升高,可出现蛋白尿;因此,老年人多器官功能减退者的抗感染治疗,应避免使用有明显潜在肾毒性的抗菌及抗病毒药物(如万古霉素等多肽类和氨基糖苷类抗生素等);尽量少用氯霉素以及喹诺酮类药物,以免加重肾功能损伤。
2.1.2放射性造影剂
造影剂有泛影葡胺，碘海醇等，但其主要成分为有机碘,具有一定的肾毒性,造影剂肾毒性的作用机制主要与肾小管上皮毒性和肾缺血有关。研究表明，造影剂能提高血液内部分酶和离子的活性,并对这些活性物质产生不利的毒性作用，这些毒性反应是作为肾损伤的敏感指标[6]。
2.1.3非甾体抗炎药(NSAIDs)
该类抗炎药的种类较多,所引起的不良反应也相当多见。其所诱发的肾损害包括:血流动力学介导的可逆性急性肾功能不全;急性间质性肾炎伴或不伴肾病综合征;慢性间质性肾炎及肾乳头坏死等。
2.1.4免疫抑制药
环孢霉素被广泛用于器官移植及一些免疫性疾病,明显改善了器官和骨髓移植者的生存率,但也伴随着严重的副作用,慢性肾毒性尤为突出,发生率高达(30%~74%)[7],对肾脏而言,将损害移植肾脏本身。慢性肾毒性的最终表现为肾小管萎缩,肾小球硬化,间质纤维化等,但其分子机制目前仍不清楚。
2.1.5传统中药
近年来，国际和国内对中药的研究越发重视，然而对其肾毒性等不良反应的研究也更加增多，也出现了一些中药对肾功能损伤的报告，其中包括木通，雷公藤，蜈蚣，苍耳子等药材。
2.2剂量个体化设计
药物使用剂量不适宜与没有充分考虑老年人肾脏功能的减退或药物间的相互作用有关。根据调查研究指出,参与健康指导服务调查的患者有34%存在肾功能损伤依据,这些肾功能受损人群中,需要调整剂量的药物占处方数总数的27%,而执行剂量更改的只占需要调整的69%。针对肾功能不全患者用药情况的分析研究结果表明,肾功能不全患者中药物使用不规范程度相当严重。
此外，老年肾功能不全患者可根据内生肌酐清除率的等级来指导临床用药剂量和调整间隔给药时间。老年患者由于肌肉组织减少,可能出现血肌酐水平正常而肌酐清除率下降的分离现象,常会造成对已有肾功能损害程度的低估,所以临床工作中应依据肾小球滤过率(GFR)调整患者用药剂量,而不是血肌酐水平。通常情况下,肾功能不全患者通常只需改变药物的维持剂量,但有时也需要相应调整负荷剂量。对于维持剂量的调整,推荐减少给药剂量的或(和)给药频次,以及尽量选用半衰期长的药物。然而,对于肾功能不全的老年患者,反应大、安全窗口窄药物的调整更需谨慎,此时减少每次给药剂量比延长给药时间间隔似乎更为可取。如地高辛、氨基糖苷类药物对于肾功能不全患者,在给药剂量及频次不变时,可能会在体内潴留。此外,老年人明确诊断为慢性肾功能不全时,通常建议停止继续服用阿司匹林及其他非甾体抗炎药(NSAID),因为其可能增加出血危险,影响肾脏排钾甚至肾小球的滤过功能[8]。
结论与分析
对待肾功能不全老年患者在治疗中必须严密观察病程发展、肾功能变化及药物不良反应的出现,必要时进行血药浓度监测,及时调整剂量或更换治疗药物,一般情况下如按肾功能损害程度递减药物剂量或延长给药间隔时间,可避免一般肾毒性药物对肾脏的进一步损害[9]。给老年患者一个更加安静，舒适的晚年生活。
参考文献
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展,2009,(22):4368-43711
[8]李英主编. 肾脏病诊疗手册 保定：河北科学技术出版社. 2006.3
论文作者:杜江,旷石
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/8
标签：药物论文; 肾功能论文; 不全论文; 患者论文; 毒性论文; 剂量论文; 老年人论文; 《中国结合医学》2019年第02期论文;