南京中医药大学附属镇江市中医院肿瘤科 江苏南京 210000
【摘 要】双膦酸盐相关性颌骨坏死是一种少见的、和双膦酸盐类药物应用相关的颌骨病变。总结一例乳腺癌骨转移患者使用唑来膦酸期间拔牙致BONJ的护理经验。护理要点包括：双氧水含漱指导、金银花溶液口腔护理、延续性的居家护理监控
【关键词】颌骨坏死；口腔护理；双氧水含漱；延续护理
一、个案介绍
1、患者的一般信息
姓名：马×× 性别：女 年龄：69岁 诊断：左乳腺癌术后化疗后骨转移 住院号：158133
2、病史：
因“左乳癌术后7年，全身骨痛3年，牙龈反复化脓性感染10月余”入院。2009年因发现左乳腺肿块在全麻下行左乳癌改良根治术，术中肿块大小约2.2*1.5*2cm，术后病理示：左乳浸润性导管癌，腋下淋巴结3/11见转移灶，免疫组化：ER＋，PR－，CerB-2（-）。术后给予FEC方案化疗1月，化疗过程顺利，随后放疗50GY/25FX，放疗后予来曲唑内分泌治疗。2013年无明显诱因出现全身多处疼痛并进行性加重，2014年6月行ECT示“多发性骨转移”给予紫杉醇+卡培他滨化疗4周期。2014年9月病情稳定予他莫昔芬内分泌治疗唑来膦酸抗骨转移治疗，2014年9月至2016年6月应用唑来膦酸治疗每28天一次每次4mg加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注，共应用22次。2016年6月因行左下后牙拔牙，未告知口腔科医生使用唑来膦酸治疗且拔牙部位一直不能痊愈，反复流脓，多方治疗无效。X线显示：下颌骨坏死。2017年4月11日由门诊拟“左乳腺癌术后放疗后广泛转移，牙龈化脓性感染”收治入院。患者神清，精神差，口腔下颌部牙龈缺损、红肿，骨质破坏，有脓液，腥臭味，疼痛，乏力，食纳欠佳，大便未解，小便正常，夜寐欠安。
3、体格检查：T：37.8。C，P：70次/分，BP：120/70mmhg，身高：158cm，体重：46kg。患者神志清楚，精神差，营养差，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及紫癜，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口腔下颌部牙龈缺损，骨质破坏，流涎不止，有脓液，腥臭味，压之疼痛、左面部肿大。左胸壁见一手术疤痕，左乳缺如。
4、治疗经过：
患者入院后完善相关检查，给予积极保肝、护胃、止痛、纠正贫血、调节免疫治疗。患者口内卫生条件差，左下后牙牙根溃烂，有脓液伴腥臭味，细菌培养显示厌氧菌感染，每日予双氧水含漱清洗口腔脓液、分泌物；金银花泡水每日两次口腔护理，保持口唇湿润、清除口腔异味。患者两周后逐渐好转出院，出院后继续随访，拔牙处无化脓感染，流涎症状改善，口腔清洁无异味，无不适。
5、护理评估
口腔情况：患者左面部肿大，影响进食；口腔内脓液、分泌物较多，细菌为厌氧菌感染、色微黄、量约20ml；进入房间能闻到明显的腥臭味，患者流涎不止，自行佩戴口罩。
张口困难情况：III级（进软食困难，门齿距0.5-1.0cm）。
饮食情况：进食量减少，每日进食少许流质，肠外营养支持。
营养状况：拔牙前体重65kg，近4个月体重丢失>5%，BMI：18.4kg/m2，血红蛋白50g/L、红细胞1.66*1012/L、白蛋白30.6g/L，总蛋白58.3g/L
疼痛评分（NRS）：4分，牙龈红肿，压痛，刺痛，日间活动时疼痛明显，安静平卧时呈阵发性疼痛，夜间睡眠4-5小时。
跌倒评分：5分（中危）
自理能力评分：65分（中度依赖）
发热：患者入院以来T：37.8 ℃，C-反应蛋白：84.77mg/L，白细胞：11.35*109/L
置管情况：4-12日行右颈内CVC置管，长度12cm，穿刺点无渗血、渗液；
认知情况：患者学历为小学文化，对疾病知识缺乏，未认识到疾病危险程度
心理情况：患者口腔炎症迁延不愈，失去治疗信心；缺乏家庭支持，经常说“还不如死了算了”。SAS：58分，轻度焦虑、SDS：46分。
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6、护理计划
6.1感染：与长期牙龈化脓性感染，迁延不愈有关（2017-04-11）
护理目标：住院期间感染得到有效治疗和护理
措施：①环境：调节病室温度22-24℃，每日选择3-4次，每次30分钟开窗通风。②休息：安置患者舒适体位，避免患侧卧位。③舒适：患者体温升高，予温水擦浴，保持皮肤清洁，避免使用碱性皂液清洗皮肤，剪短指甲，避免搔抓，轻拍皮肤以止痒。选择宽松纯棉衣服，避免穿紧身衣裤。④病情观察：每日三次测量体温，定期测化验指标。
6.2 舒适的改变：疼痛 与牙龈感染疼痛有关（2017-04-11）
护理目标：有效控制疼痛，NRS评分<3分
护理措施：①指导患者正确评估疼痛，讲述疼痛发生的时间、性质、开始时间及持续时间、伴随症状。②阿片类药物看服到口，讲解药物副作用，解答药物服用误区，消除顾虑。③疼痛非药物疗法：心理支持，多予陪伴，运用共情，与患者回忆过往一些美好的事情，选择患者喜欢的音乐以转移其注意力。
评价：患者NRS评分2分（2017-04-16）
6.3营养失调 低于机体需要量（2017-04-11）
护理目标：住院期间能满足机体需要量。
护理措施：①选择高蛋白、高膳食纤维饮食。②根据中医辩证施膳：食用新鲜蔬菜水果汁、百合汤，忌辛温香燥，耗津伤液之品。
评价：患者两周内血红蛋白、白蛋白指标正常，营养状况改善（2017-04-22）
6.4焦虑 与牙龈长期不愈有关，SAS评分58分（2017-04-11）
护理目标：患者SAS评分<50分
护理措施：①讲解疾病知识，树立战胜疾病的信心②取得家属联系，给予情感支持。
6.5自我形象紊乱 与牙龈肿痛流涎不止、口腔异味有关（2017-04-11）
护理目标：口腔环境清洁
措施：①每日口腔清洁，外出指导患者戴口罩。②睡眠时勿压迫患侧。③床单污染及时予以更换，保持床单元干洁。
评价：患者流涎停止，异味消失，自我形象得到改善，感觉好转（2017-04-21）
6.6潜在并发症：跌倒、坠床的风险（2017-04-12）
目标：患者及家属掌握预防跌倒/坠床的知识。
措施：①纳入跌倒/坠床风险高危人群，随时进行风险评估。②讲解预防跌倒/坠床的重要意义，告知患者积极配合。
评价：患者住院期间未发生跌倒/坠床事件（2017-04-25）
6.7知识缺乏：缺乏疾病相关知识（2017-04-12）
目标：患者了解疾病相关知识，掌握双氧水含漱的方法。
措施：①讲解颌骨坏死的危害，使用唑来膦酸药物知识、副作用。②告知患者双氧水每日含漱时间、方法、剂量，每日护士宣教。③做好出院前宣教准备。
评价：患者了解疾病相关知识，能复述双氧水含漱的方法（2017-04-24）
7、护理结局
患者口腔情况好转：口腔脓液<5ml/天，异味消失，流涎停止。门齿距2.0cm
饮食情况：能进食软食，一日三餐规律。
营养状况：体重：50kg、BMI：20.0kg/m2、血红蛋白100g/L、红细胞剂携带不便的缺点，同时也便于储存和服用，有效的提高了患者临床应用的顺应性。逍遥丸是临床上常用的中成药，其主要成分有柴胡、当归、薄荷、甘草、白芍、茯苓，具有疏肝解郁、养血健脾之功效，同时临床研究发现，逍遥丸可促进患者体内胆汁的分泌，对奥狄氏括约肌具有一定的松弛作用，具有一定的利胆排石的功效。
本次研究发现，观察组患者的治疗效果明显优于对照组（P<0.05），说明在常规保守治疗的基础上联合应用利胆排石颗粒和逍遥丸，两种药物相须为用，发挥协同作用，从不同的作用机制共同发挥利胆排石功效，有效的提高了胆结石的保守治疗效果；同时观察组患者治疗后的生活质量明显优于对照组（P<0.05），进一步说明利胆排石颗粒结合逍遥丸可有效的提高胆结石治疗效果，改善患者胆结石的症状、体征，从而有效的提高患者的生活质量；再者两组患者临床治疗过程中不良反应发生率无显著性差异（P>0.05），进一步说明利胆排石颗粒联合逍遥丸临床应用过程中患者无明显不良反应，临床应用安全性良好。
综上所述，利胆排石颗粒联合逍遥丸可有效提高胆结石保守治疗效果，对于改善患者生活质量具有积极作用，且临床应用无明显不良反应，安全性良好，值得推广应用。
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论文作者:蔡静
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期
论文发表时间:2017/12/25
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