四川省宜宾市第二人民医院眼科 四川宜宾 644000
临床上严重眼球外伤、绝对期青光眼、角膜溃疡穿孔、角巩膜葡萄肿、眼球萎缩等疾病，因患眼视功能已丧失，无恢复的可能，为解决痛苦及美容原因，常需行眼球摘除（内容物剜除）及活动性义眼台植入术。羟基磷灰石义眼座（hydroxyapatite，HA）因具有良好的生物相容性已经广泛应用于临床，是迄今为止眼球摘除后最好的眼眶内填充物或眼球替代物[1]。我院2011年1月至2014年7月采用改良的眼球内容物剜除联合羟基磷灰石义眼台植入术，取得了良好的疗效。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组68例患者中男55例，女13例，年龄14—68岁，平均（32±6）岁；右眼35例，左眼33例；其中严重眼球破裂伤35例，角巩膜葡萄肿14例，眼球萎缩11例，绝对期青光眼6例，角膜溃疡穿孔2例。
1.2 材料：义眼台采用北京康菲特尔公司生产的羟基磷灰石义眼台，直径18～24mm，孔径200 um。
1.3 手术方法：（1）常规消毒、铺巾，成人能配合局麻的2% 利多卡因、0.75%布比卡因等量混合（含少许肾上腺素）行术眼球后、滑车下神经阻滞麻醉，球结膜下浸润麻醉；不能配合者采用全身麻醉。（2）开险器开睑，沿角膜缘360。球结膜切开，结膜下潜行分离至赤道部，沿角膜缘后1mm巩膜切开，环形完整剪除角膜，眼内容物剜除，用刮匙将巩膜内表面残留色素膜尽量刮净，碘伏烧灼巩膜内层，生理盐水冲洗干净。（3）视神经剪剪断视神经，压迫止血，将视盘及周围2mm巩膜全层剪除，四条直肌后的巩膜放射状剪开至直肌止端，前段巩膜于四条直肌间放射状切开至赤道部。估计需要的义眼台合适大小，将义眼台用妥布霉素溶液浸泡后用塑料膜十字剪开涂妥布霉素眼膏润滑后包裹羟基磷灰石义眼台，将四片巩膜瓣牵开，肌锥内植入羟基磷灰石义眼台。（4）巩膜瓣平铺重叠覆盖于义眼台前并用6-0可吸收线间断缝合巩膜，分层缝合球结膜下筋膜组织，6-0可吸收线连续缝合球结膜。结膜囊涂妥布霉素眼膏后填塞三段凡士林纱条，绷带加压包扎。术后给予预防感染、止血、对症治疗。术后72h换药，取下绷带，局部给予妥布霉素眼夜和碱性成纤维细胞生长因子眼用凝胶点眼治疗，逐日取出结膜囊内油纱条，术后1月左右球结膜水肿完全消退后配义眼片。
2 结果
术后1周内所有患者均有不同程度球结膜水肿，结膜囊内血性或黄色液体，10天内有5例患者出现球结膜水肿，突出于睑裂外，经全身、局部应用糖皮质激素后球结膜水肿于3周内全部消退。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有羟基磷灰石义眼台术后3个月复查时均未见结膜及筋膜裂开，义眼台无暴露、感染或滑脱，术后随访6～36个月，观察义眼台活动度好，上、下、内、外四个方向活动度均能达到10°～15°，眼部饱满，外观满意。
3 讨论
羟基磷灰石义眼台植入物以其极好的生物相容性、不被吸收、质量轻、植人人体无毒性及过敏反应、内联多孔结构、易于血管化等优点，已被临床广泛应用[2]。HA是磷酸钙的复合体，具有两个主要特点：① 可与巩膜腔组织完全一体化，生物相容性好对宿主无致敏作用，无毒性，而且不易引起排异反应；②羟基磷灰石为纤维、血管等组织提供生长支架，有利于形成良好的免疫防御功能，不易感染[3]。其微孔结构有利于眼眶纤维血管向义眼台内生长，最终可与眶内组织融为一体。义眼台植入手术的成功是活动性义眼片安装的前提，是术后眼部美容的重要保证[4]。义眼台暴露是术后最常见的并发症之一，大多发生在术后6个月以内。义眼台表面坚硬粗糙，直接与眼球筋膜结膜接触会产生机械性摩擦，使球结膜变薄、裂开，导致义眼台暴露、感染等并发症。
我们通过采用改良眼球内容物剜除本联合羟基磷灰石义眼台植入术取得了较好效果，本术式有以下特点：①不剪断眼外肌，术后4条直肌及2条斜肌的解剖位置未发生改变，使得义眼台的活动度更佳，转动更好。② 剪断视神经及周围部分巩膜，有利于将色素膜清除干净，减少交感性眼炎的发生率；同时剪断视神经使巩膜壳前移，术野清晰，前部巩膜及后部巩膜呈花瓣样剪开，使义眼台更容易植入肌锥内，减轻了前部巩膜和结膜的张力，使义眼台最大面积与眶组织接触，有利于义眼台血管化。③在义眼台前巩膜瓣重叠覆盖缝合的方法使义眼台前有坚韧的巩膜，减少了对结膜和筋膜的摩擦，无张力，大大地降低了义眼台暴露的风险。④术毕结膜囊内填塞凡士林油纱条三段，加压包扎3天，防止眶内积血，术后球结膜水肿轻微，反应轻。
同时本术式应注意：①术中应彻底清除色素膜组织，消除交感性眼炎发生的潜在因素。②术中应彻底止血后才能植入义眼台，否则可能形成眶内血肿。③结膜及结膜下筋膜、巩膜一定要分层缝合，有利于组织生长、愈合。
总之，改良眼球内容物剜除联合羟基磷灰石义眼台植入术操作简便，并发症少，义眼台暴露率低，活动度好，义眼外观逼真，美容效果满意，是一种值得推广的手术方式。
参考文献：
[1]蔡涛，李毅宏.羟基磷灰石义眼台的生物学特征[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（44）：8754-8756.
[2]杨毅.羟基磷灰石义眼台材料特征及在眼窝成形中的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14：7197-7200.
[3]李绍珍.眼科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2002：777.
[4]陆君华，赵茂竹，马吴波.改良眼球摘除术联合义眼台植入术的临床观察[J].国际眼科杂志，2013，13（3）：636-637.
论文作者:谭洪
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：巩膜论文; 结膜论文; 义眼论文; 磷灰石论文; 羟基论文; 眼球论文; 术后论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;