中南大学湘雅医院呼吸 ICU 湖南长沙 410008
【摘 要】目的 探讨呼吸重症监护室（RICU）气管插管拔管后患者序贯氧疗的最佳方式。方法 采用便利抽样法，选取2017年1月-2018年10月在中南大学湘雅医院呼吸重症监护室52例气管插管拔管后的患者为研究对象。随机分组为经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）组和无创呼吸机辅助通气组，每组各26例。比较两组患者呼吸功能指标、48h再次插管发生率、临床肺部感染评分指标、APACHII评分、痰液黏稠度、舒适度和压力性损伤发生率。结果 两组在年龄、性别、APACHII评分、主要诊断无统计学意义（P > 0. 05）。拔管后肺部感染发生率、48h再次插管发生率及压力性损伤发生率较无创呼吸机治疗组均下降（P < 0. 05）。拔管后48小时HFNC组的PaO2较无创呼吸机治疗组升高、PacO2及BE值下降，差异无统计学意义（P< 0.05）。结论 HFNC可以作为呼吸危重患者气管插管拔管后的一种较好的氧疗方式，值得临床推广。
【关键词】气管插管拔管后；重症患者；呼吸支持；经鼻高流量湿化氧疗；无创呼吸机辅助通气
Comparison of sequential oxygen therapy after extubation in patients with tracheal intubation Feng Qunying，Lu Jingmei
410008 Changsha Central South University Xiangya Hospital Breathing ICU
Corresponding author：Lu Jingmei，Email：1711310470@qq.com
[Abstract] Objective To explore the best way of sequential oxygen therapy in patients with respiratory intensive care unit（RICU）after tracheal intubation. Methods A convenient sampling method was used to select 52 patients who underwent tracheal intubation and extubation in the respiratory intensive care unit of Xiangya Hospital of Central South University from January to February 2018. Randomly grouped into nasal high-flow humidification oxygen therapy（HFNC）group and non-invasive ventilator-assisted ventilation group，each group of 26 cases. The respiratory function index，48h reintubation rate，clinical lung infection score，APACHII score，sputum viscosity，comfort and stress injury rate were compared between the two groups. Results There were no significant differences in age，gender，and APACH II scores between the two groups（P > 0.05）. After extubation，the incidence of pulmonary infection，the incidence of reintubation at 48 hours，and the incidence of stress injury decreased compared with the non-invasive ventilator group（P < 0.05）. PaO2 in the HFNC group was higher than that in the non-invasive ventilator group，PacO2 and BE values were decreased 48 hours after extubation，and the difference was not statistically significant（P < 0.05）. Conclusions HFNC can be used as a better oxygen therapy method for tracheal intubation in critically ill patients. It is worthy of clinical promotion.
[Key words] tracheal intubation after extubation；critically ill patients；respiratory support；transnasal high-flow humidification oxygen therapy；non-invasive ventilator-assisted ventilation
呼吸重症监护室（RICU）经常收治病情危重需要及时抢救的患者，气管插管已经被广泛用于呼吸ICU危重患者的一种急救方式，尤其是经鼻气管插管。但是长期气管插管可以引起呼吸肌疲劳、呼吸机相关肺炎、膈肌功能障碍等风险，同时也会使患者正常的结构功能受到影响，失去鼻部对吸入气体加温、加湿及净化的作用。拔管后患者有可能面临再次插管的风险，拔管后非计划的再插管与病死率密切相关[1]。而气管插管后不同的氧疗方式对再插管率有重要影响作用。一项对危重患者术后全麻拔管后经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）随机对照研究结果显示，高流量氧疗组的拔管后肺部感染发生率、ICU停留时间和住院时间较标准氧疗组均显著降低，拔管后氧合指数较标准氧疗组有显著升高、PaCO2和呼吸频率均有显著降低，差异有统计学意义[2]。但是诸多研究均只比较经鼻高流量湿化氧疗法对比标准氧疗法在危重患者拔管后的应用价值，迄今为止未有研究报道气管插管拔管后序贯HFNC对比无创呼吸机辅助通气对患者痰液排除情况、治疗疗效的情况，因此本研究从安全性及有效性的角度探讨HFNC对比无创呼吸机辅助通气在呼吸ICU气管插管拔管后患者中的应用效果，以期为国内临床相关护理提供一定的参考价值。
1 材料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月-2018年10月我院呼吸ICU收治的52例行气管插管拔管后的患者为研究对象。本研究经过中南大学湘雅医院伦理会的同意。纳入标准：1）年龄小于75岁；2）机械通气时间大于24h；3）符合气管插管拔管指征，且拔管后氧合指数（PaO2/FiO2）＞150-200mmHg；4）患者及家属对本研究知情同意。排除标准：1）气管切开术患者；2）妊娠患者；3）患有精神疾患不能配合操作者；4）拔管前患者感染未被控制者。采用随机分组法将患者分为经鼻高流量湿化氧疗组（HFNC）和无创呼吸机辅助通气组，每组各26例。对照组男25例，女1例；平均年龄52.60±12.32岁；重症肺炎13例，慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）5例，脓毒症3例，支气管哮喘急性发作5例，APACHEII评分14.53±1.05分。实验组男21例，女5例；平均年龄49.35±13.29岁；重症肺炎12例，AECOPD7例，脓毒症4例，支气管哮喘急性发作3例，APACHEII评分12.83±0.97分。两组患者的性别、年龄、主要诊断比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1：一般资料（均数± 标准差）
1.2干预方法
危重患者在气管插管期间每6小时行一次口腔护理，操作期间严格按照无菌原则。所有患者均采用按需吸痰及口腔分泌物护理，定时翻身拍背吸痰，保证输氧管紧密连接。
1.2.1 HFNC组给予使用Fisher&Paykel公司的经鼻高流量湿化氧疗仪（AIRVO2）及配套装置。该设备配有风机系统、湿化器、氧气流量调节表及氧浓度监测器，输送气体的湿度、温度、氧浓度及流量等均可根据患者的实际情况进行调节[3]。本研究患者AIRVO2的温度设置为37.0摄氏度、氧浓度设置为28%-60%、气体流量参数设置为40-60 L/min。
1.2.2 无创呼吸机辅助通气：患者使用RESMAND公司的VPAP Ⅲ ST-A无创呼吸机，根据患者的基础疾病给予不同的模式，本研究患者的温度设置为37.0摄氏度、氧浓度设置为21%-60%、气体流量参数设置为1-15L/min。
1.3 观察指标
观察并记录两组气管拔管后序贯氧疗期间心率、呼吸频率、48h再次插管发生率及拔管后24 h动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）以及临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[4]。CPIS评分指标共6项，包括：体温、白细胞计数、氧合情况、气管分泌物、气管吸取物培养、X线胸片肺部浸润影的进展情况，除氧合情况评分为0或2分外，其余项目评分均为0-2分，总分最高为12分。另外我们也观察了痰液黏稠度：通过气道分泌物的性状来评估患者气道湿化效果。通常分泌物的量、性质与湿化程度成正比。评判指标如下：1 I度，痰液过度稀薄，状如米汤，吸引管内壁痰液残留过少；2 II度，痰液稀薄，可顺利通过吸痰管，且管内壁残留少量痰液；3 III度，痰液黏稠，吸痰过程费力，吸引管内壁痰液黏附较多，且不易冲洗干净[5]另外我们也观察了患者的舒适度，由临床上具有经验的护士负责评价，每8小时进行评定，记录拔管24小时后两天6次得分的平均值作为评价标准，评估的项目包括腹胀的疼痛度、受压部位的疼痛度，评分标准为疼痛数字评分法（NRS），用数字0-10代替数字来表示疼痛的程度，将一条直线分为10段，按0-10分次序评估疼痛程度，0：无痛，1-3：轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4-6：中度疼痛，7-9：中度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10：剧痛，得分越高表明疼痛越明显，舒适度越差。我们还观察了患者鼻部新发压疮的发生率，详见下图。
1.4 统计学方法
应用SPSS 23.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数± 标准差（），所有计数资料用例数（百分比）描述，运用独立样本 t 检验和X2 检验进行组间比较。等级资料采用Wilcoxon秩和检验。双侧检验结果以 P < 0. 05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组拔管后生命体征及呼吸道并发症的比较
拔管后，HFNC组的心率、呼吸频率、48小时再次插管率、CPIS评分均低于无创呼吸机辅助通气组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者生命体征及并发症的比较
2.4 两组患者舒适度比较
拔管后24小时两天6次得分HFNC组评分均低于无创呼吸机辅助通气组，差异有统计学意义（P<0.05）
3.讨论
目前我国的护理专业事业还面临着巨大的挑战，尤其是危重症医学科的护士，其中包括运用最科学的方法来改进临床护理实践、优化护理质量[6]。机械通气在ICU中的地位日渐重要，但是在发挥治疗的同时，也改变了患者的血流动力学、呼吸生理学，甚至是解剖结构等，有创通气所建立的人工气道也引起了一系列的并发症，如呼吸机相关肺炎、呼吸肌疲劳等。因此临床上机械通气患者的治疗目标缓解或者控制症状改善肺功能、争取早日顺利脱机[7-8]。然而，对于气管插管拔管后，为了减少再次插管率，患者在后续需要进行氧疗，目前，临床上氧疗应用更多的还是鼻导管、普通面罩、部分重吸入储气囊面罩、无重吸入 储气囊面罩等低流速设备进行给氧[9]。这些常规氧疗提供的氧浓度易随患者吸气流速、潮气量、氧流 量的改变而改变[10]，因此，对气管插管患者拔管后的治 疗效果均不十分理想。因此本研究将首次探讨呼吸ICU气管插管患者拔管后不同序贯氧疗方式的临床应用。
本研究结果显示与无创呼吸机辅助通气比较，HFNC组呼吸功能得到明显改善、肺部感染率、再次插管率、压疮发生率明显下降。有文献报道在呼吸衰竭患者中HFNC与无创正压通气相比再插管率相似（5%）。但是在本研究中HFNC组的在插管率明显下降，这可能与患者的基础疾病、体力状态有关[11]。本研究中，HFNC组的肺部感染率显著降低，这与其它研究类似[12]，可能为HFNC的生理效应与患者拔管后的生理需要完全匹配[13-14]。主要原因为HFNC能改善氧合和二氧化碳清除率，从而纠正低氧血症和高碳酸血症，较无创呼吸机辅助通气比较，可明显改善呼吸肌疲劳增加患者的舒适性，从而更加明显的纠正低氧血症。[15]。最后由于HFNC提供的加湿气体可促进能够避免拔管后上呼吸道干燥，减少呼吸道分泌物，对黏膜纤毛功能具有保护作用，可促进痰液的排出。
本研究中血气分析结果显示气管拔管，HFNC组较无创呼吸治疗组其氧分压上升，而二氧化碳分压、心率、呼吸频率均明显下降（P < 0. 001）。这是因为从有创机械通气转换为无创自主呼吸后，胸腔内压力的突然下降导致呼气末肺压降低引起肺不张，加之血管内毛细血管压力和肺泡压力之间的压差随着心输出量的增加而增加，进而肺水肿风险；此外，气管插管拔管后，气道内腔直径可能会突然减少，特别是在吸气时，气道阻力增加，进一步降低肺泡压力并增加呼吸做功[16]。
综上所述，对呼吸重症监护室气管插管拔管后的患者采用HFNC氧疗模式可降低拔管后呼吸道并发症、降低肺部感染发生率及再次插管率、明显改善呼吸功能及通气效果。但是本研究的存在一定局限性，因为单中心研究样本量偏少，缺乏多中心的研究。因此本研究将继续扩大样本量并进行多中心的研究，使研究结果更可靠，这也是我们将来研究的方向。
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论文作者:冯群英,卢敬梅通讯作者
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
标签：患者论文; 气管论文; 呼吸论文; 发生率论文; 呼吸机论文; 肺部论文; 流量论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;