（吉林油田总医院心胸乳腺外科 138000）
【摘要】目的：研究乳腺癌术后皮下积液的防治措施。方法：选取198例乳腺癌患者，按照随机数表法分成观察组和对照组，对照组行常规手术方式，在完全腋窝淋巴结清扫后，采用放置2根引流管，加压包扎、负压吸引，引流管1期拔除的传统方法操作。观察组行改良的手术方式，用皮瓣负压塑形替代加压包扎，引流管分2期拔除操作。对比两组患者术后积液发生率和积液量情况。结果：观察组术后皮下积液发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。结论：改良手术的方式，能够降低乳腺癌术后皮下积液的发生率，值得在临床上推广应用。
【关键词】乳腺癌；根治术；皮下积液
乳腺癌术后皮下积液是当今乳腺癌术后最常见的并发症[1]。其发生率为６％～４２％。国外有报道发生率高达51%以上，一旦发生，很难在数日内得到控制，少数患者可持续数月之久，有的需二次清创手术处理。可导致切口感染、裂开、皮瓣坏死等，给患者造成很大痛苦，使治疗时间延长，患者需要多次返院处置，造成医疗支出增加及医疗资源浪费，延误术后辅助治疗的进行及功能练习，使患肢功能受限、水肿风险增加，患者因焦虑、烦躁、抑郁等负性情绪，导致免疫功能降低，使术后复发及转移风险加大，最终引起患者生命质量下降、生存期缩短，治疗失败。因此，减少术后皮下积液发生是提高乳腺癌治愈率的重要环节。现将我院预防和治疗乳腺癌术后皮下积液的相关情况报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3月到2016年3月我院收治的乳腺癌患者198例，所有患者均为女性，年龄33岁到73岁，术前均经过病理确诊为乳腺癌，均为单侧发病，其中左侧101例，右侧97例。按照随机数表法将患者分成观察组和对照组，每组99例，两组患者的年龄、TNM分期、病灶位置等基线资料差异无统计学意义（，具有可比性p<0.05），如表1所示。
1.2方法
对照组采用传统的手术方式，常规的对腋窝淋巴结进行清扫，然后放置引流管，接体外负压引流器。观察组采用改良的手术方式，在完成腋窝淋巴清扫后，腋窝及胸骨侧各置1枚带多个侧孔硅胶引流管固定、缝合切口操作后，敷料包扎前，将引流管连接中心负压吸引，将患者术侧上肢回复到下垂、内收体位，使胸大肌、胸小肌处于最松弛状态，以双手掌自上而下、自内向外仔细无遗漏推压皮瓣，重点为腋窝处皮瓣，将皮瓣下气体及液体挤向引流管处，由负压吸走，进行彻底排除积血、积气，消灭死腔操作，至听不到引流管引出气体时“哧哧”声、皮瓣区明显显现引流管、胸大肌外缘、背阔肌前缘、腋腔轮廓为止，如果发现切口缝合处有漏气，立即加针闭合，使皮瓣紧贴创面塑型，无死腔遗留，再将引流管接负压引流罐，保持创腔内呈负压环境，创口贴单层包扎切口后，带胸带保护，避免创口贴脱落，不行皮瓣区加压包扎，术后7天内保持术侧上肢下垂、内收位，同侧肘关节在5㎝范围内活动。患者由手术室转入ICU病房后，引流管连接中心吸引，调整真空表负压值，以不使引流管变形塌陷为度（约-300 mmHg），每2小时挤压引流管，以防止堵塞。连接管长度达到80㎝以上，以免限制患者床上活动。术后可以离床活动时，将中心吸引改用负压引流罐，负压值约-40～-45mmHg；当24小时引流量<10 ml，拔出两引流管至体内余5㎝（术中在引流管上以丝线结做好标记）剪断，挂线重新将引流管固定，接中心吸引以手指沿引流管床自远端向引流口挤压塑形，吸走纤维蛋白条或凝血块，使引流管床皮瓣与胸壁贴合，消除死腔，并继续接负压引流罐保持负压吸引48小时后拨除。
1.3观察指标
观察两组患者手术后1周时，皮下积液发生率和积液量情况。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0中文版统计学软件，计量资料采用平均值±方差等形式表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方值检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1皮下积液发生率比较
观察组皮下积液发生率为8.08%，明显低于对照组的20.20%，差异有统计学意义（p<0.05），详见表2。
3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率与日俱增，严重威胁女性健康，以手术为主的综合性治疗是当前乳腺癌标准治疗原则，尽管乳腺癌保乳术、前哨淋巴活检术等微创技术被越来越多患者所接受，但术后出血、神经损伤、淋巴水肿、皮瓣坏死、切口裂开、感染、皮下积液等各种手术并发症依然难以避免。其中，皮下积液是乳腺癌改良根治术后最常见并发症。
3.1乳腺癌术后皮下积液的原因
其发生机制，目前还没有十分合理的解释，多数学者们认为淋巴液的漏出是皮下积液的主要原因，乳腺癌行腋窝淋巴结清扫的手术创伤大，乳房的淋巴管网甚为丰富，必然因乳腺的切除及腋窝的清扫被离断，淋巴管内淋巴液，与组织液成分相当，其内无血细胞及大分子蛋白质，有形成分较血液中少，电刀并不易使断端彻底闭合，自行闭合也很困难，易造成淋巴管漏，除了少数粗大可见的淋巴管切断得到结扎，绝大部分淋巴管的断端，因细小、不可分辨，无法被结扎，手术结束时，仍处于开放状态，使大量淋巴液流出。淋巴液的漏出、组织水肿、炎症渗出都可能形成皮下积液，因此认为皮下积液的主要来源应该是淋巴液漏出。根治术后留下的不规则创面形成不易粘合的空间及不易闭合的淋巴管断端，是积液产生的基本因原。
3.2皮下积液的预防
只有减少淋巴液的流出及促进排出，才能减少皮下积液的形成。加压包扎是通过持续外压力量来使皮瓣与基底贴合，避免死腔出现，并保持皮瓣与基底组织处于相对静止状态，目的也是防止产生皮下积液，促进皮瓣尽早愈着。国外研究发现加压包扎对防止皮下积液无效,且减少皮瓣血运、影响伤口愈合，仍被大多数国内医生采用。本观察组病例，不加压包扎，无皮瓣坏死发生，患者舒适度提高，明显减少因压迫使患者呼吸不畅及睡眠减少，导致心电图异常改变。在预防皮下积液的发生上，也具有显著优势。我们的研究证实，皮瓣确切塑形后，严格限制同侧上肢活动范围，完全可以取代加压包扎，并能减少皮瓣坏死，上肢水肿，呼吸不畅等相关并发症。
图1 辅助皮瓣塑形效果截面模式图
术后2一3天创面即可生成肉芽组织。多项研究证实，目前术后至少引流3天以上，引流管拔出前，周围已经生长出新生肉芽组织，移除引流管后，生长出的肉芽组织，将引流管床塑形成早期窦道，为残腔积存积液提供了空间，为了防止的窦道形成，多数外科医生都选择在24小时引流量<10～50 ml时拔除引流管[3]，而不是等到“0“引流量再拔管，积液因引流管口被凝血块阻塞闭合而积存，积液的稀释作用，降低创面生长因子浓度，据观察，所有病例，拔管时都存在引流管内凝血条残留于管床情况（如图7），作为失活死亡组织，细胞崩解，释放溶酶体，溶解周围的肉芽组织，使已经愈着皮瓣重新分离、已闭合的淋巴管开放，残腔扩大，积液增多，形成恶性循环，并有利于感染的发生。分两次拔管，吸出凝血条等残留异物，进一步充分引流积液，防止创面感染和炎症反应，使管床塑形闭合，消除残腔，促进皮瓣愈合。
解决乳腺癌术后皮下积液是乳腺外科的基础课题，，由于不能做到完全真实的揭示皮下积液发生机理的认识，一定会存在偏差，还有待于大量多中心的大宗样本研究的进一步认识，本研究也并没有达到皮下积液的彻底消除。相信，随着乳腺癌微创手术技术的发展及普及，保乳术及前哨淋巴结活检术的优势被更多患者所接受，及接近导致皮下积液真相的研究不断出现，乳腺癌术后皮下积液的顽疾终究会被彻底预防。
参考文献：
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论文作者:孙光亚,徐春雨,王淑英,姜丽民,刘贤广,张波
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
标签：皮下论文; 积液论文; 术后论文; 乳腺癌论文; 患者论文; 腋窝论文; 淋巴液论文; 《中医杂志》2016年12月论文;