(江苏省南通市通州区人民医院普外科 江苏 南通 226300)
【摘要】 目的:探讨腹腔镜阑尾切除术应用于复杂性阑尾炎的诊疗效果。方法:对我院普外科自2010年1月至2014年12月间共36例复杂性阑尾炎采取了腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA),作回顾性分析,结果36例病例均在腔镜下完成手术,仅1例在术后8h内发现腹腔内出血,及时剖腹探查,发现为左下腹壁Trocar穿刺孔内口壁渗血流入腹腔,予穿刺孔缝扎止血后恢复顺利。术后所有病例随访3~6个月,平均3.5个月,有3例患者脐部Trocar穿刺孔有少许脓性分泌,简单处理后愈合,粪瘘、腹、盆腔残余脓肿、化脓性门静脉炎以及切口疝等发生。结论:腹腔镜阑尾切除术对复杂性阑尾炎治疗效果确切,安全,并发症少,住院时间短,值得推广。
【关键词】 腹腔镜阑尾切除术 复杂性阑尾炎 疗效
【中图分类号】R656.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2016)26-0111-02
腹腔镜阑尾切除术以其创伤小,切口隐蔽,美容效果好,术中对肠道干扰少,术后恢复快,并发症少等显著优势,已在各级医院广泛开展,但对于病例的选择尚未能达到共识,目前普遍认为适用于发病时间<48~72h,T<38.5℃,腹膜炎体征表现较为局限者等简单阑尾炎患者。我院普外科自2010年1月至2014年12月间施行了无选择性腹腔镜阑尾炎切除术,其中36例为复杂性阑尾炎(笔者将同时满足下列2项或2项以上条件者定义为复杂性阑尾炎:(1)发病时间>48~72h,B超或CT等器械检查排除阑尾脓肿形成者;[1](2)高龄>70y;(3)过度肥胖,BMI>32;(4)腹膜炎已扩散,有明显阑尾穿孔体征者;(5)妊娠中期或产妇;(6)糖尿病患者;(7)异位阑尾者;(8)术前诊断不确切者;手术过程顺利,取得了满意的疗效,现报告如下。
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1.资料与方法
1.1 临床资料
36例病例中男13例,女23例(其中1例为产后3个月产妇),年龄12y~85y,平均61.2y;发病时间>48~72h者17例;术中证实阑尾穿孔,脓液弥散至膈下、肝下以及盆底者13例;异位阑尾者5例(其中1例为高位阑尾;4例为盲肠后位,采取逆行切除);术前诊断不明确者有4例(其中一19岁女孩,发病36h自觉腹痛一直在左下腹,到术前1h右下腹才有压痛,化脓已弥散至左下腹);10例为过度肥胖(BMI>32,有1位15岁男孩,身高155cm,体重126kg,BMI为52.44);有12例合并2型糖尿病,上述3例患者脐部Trocar穿刺孔有少许脓性分泌者均为糖尿病人。
1.2 手术方法
均采用全麻气管插管,术者位于患者左侧,扶镜者在术者右方,脐上缘穿刺1.0cmTrocar,注入CO2气体,形成气腹,压力维持在8~12mmHg,置入腹腔镜,探查腹腔,腹腔镜监视下于右下腹麦氏点附近置入0.5cmTrocar,具体位置以就近原则,据阑尾方位确定,第3个0.5cmTrocar穿刺孔笔者习惯选在左下腹反麦氏点附近[2]。探查腹腔,若腹腔内有大量脓液者,先行充分吸除,尽量剔除脓苔,尽量分离出阑尾[3],本组病例阑尾周围大多有包裹,逐一上塑料夹(Hem-o-lock)夹闭,阑尾根部2道套扎线套扎(其中有3例阑尾根部坏疽,套扎线套扎失败,笔者采用3-0带针爱惜康缝线“8”字缝合阑尾根部附近盲肠壁[4],包埋阑尾残端)。为减少污染,笔者习惯腹腔内预先置入标本袋后,这样阑尾标本直接在标本袋内,减少污染腹腔的机会。阑尾残端粘膜电凝钩电灼。标本袋内阑尾自脐部Trocar穿刺孔取出。再次清理腹腔,查无出、渗血,有脓液渗出多者,适当生理盐水冲洗。上述3例阑尾残端“8”字缝合包埋者放置引流管自右下腹壁Trocar穿刺孔引出,3~5d后若无明显引流液引出,予拔除,余病例均未放置引流管。清点器械、纱布无误后关闭气腹,放尽腹腔内气体,拔除Trocar,缝合穿刺孔。术后标本送病检。
2.结果
本组病例手术时间15~125min,平均55.5min,住院时间3~9d,平均5.6d(其中有1例老年女性患者,78岁,阑尾脓肿后3个月择期行腹腔镜阑尾切除术,术后8h内发现腹腔内出血,即剖腹探查,发现为左下腹壁Trocar穿刺孔内口壁渗血流入腹腔,予穿刺孔缝扎止血后恢复顺利。分析后认为是腹壁内小血管穿刺时损伤,当时回缩入肌层内,术后损伤小血管重新开放。吸取教训,笔者此后对每个Trocar穿刺孔均在腹腔镜监视下兜底贯穿缝扎一针,出院时拆除缝线)。术后6h除上述3例阑尾残端“8”字缝合包埋者外,均予进食半流质。术后病理结果提示29例为化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎,5例为坏疽性阑尾炎,2例为阑尾潴留性囊肿。所有患者均顺利恢复出院。随访3~6个月,平均3.5个月,有3例患者脐部Trocar穿刺孔有少许脓性分泌,碘伏清洗后愈合,未有粘连性肠梗阻、粪瘘、腹、盆腔残余脓肿、肠间脓肿[5]、化脓性门静脉炎以及切口疝等发生。
3.讨论
腹腔镜阑尾切除术应用于复杂性阑尾炎诊疗有如下优点:
3.1 切口
切口创伤小,隐蔽,术后疼痛轻,不影响美观,愈合快,对肥胖者尤其有优势。另术中发现异位阑尾或高位阑尾,亦不必如开腹阑尾切除术那样改作或延长切口。穿刺孔感染发生率低,即使发生感染,切口疝发生率低,笔者医院尚未发生1例Trocar孔疝。
3.2 腹腔镜视野广阔,能全方位探查腹腔,对术前诊断不明确者以及合并其他脏器疾病者,做到明确诊断及不误诊、不漏诊有极大帮助。
3.3 腹腔镜下对脓液弥散者脓液的清理吸除有开腹手术所不可比拟的优势,且对肠管干扰少,减少了对肠壁的副损伤,术后粘连性肠梗阻、术后高热,腹盆腔残余脓肿、肠间脓肿的发生率明显下降。
4.结论
随着腹腔镜技术的迅猛发展,其作为一项现代医学科学技术手段,已是外科医生必须掌握的基本操作,以前的手术禁忌症或相对禁忌症已逐渐成为适应症,我们的经验表明对复杂性阑尾炎应用腹腔镜阑尾切除术治疗效果确切,安全,并发症少,住院时间短,值得推广。
【参考文献】
[1]吴柏华等.改良腹腔镜阑尾切除术[J].中国医学创新,2010,09.
[2]何章义等.腹腔镜阑尾切除术109例体会[J].中国中药咨询,2010,12.
[3]王远明等.腹腔镜阑尾切除术73例分析[J].浙江创伤外科,2010,12.
[4]陈涛等.腹腔镜阑尾切除术126例体会[J].临床和实验医学杂志,2010,12.
[5]宋磊等.腹腔镜阑尾切除术与住院费用控制在基层医院中的应用(附445例报告)[J].当代医学,2011,1:62.
论文作者:顾卫红,陈小建
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第26期
论文发表时间:2016/9/9
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