【摘要】 临床实习是整个医学教育的重要部分，也是一个医学生向临床医生转变的必经过程，是培养医学生的关键环节。脊柱病科教学作为中医骨伤及针灸推拿专业教学的重要组成部分，在临床中常作为一个重点实习科室对实习生进行培养教育，结合我院临床教学实际，笔者对该科临床实习教学方法进行总结后归纳为以下几点：(I)因材施教，制定实习计划；(2)结合实际病例分析，采用CBL+PBL教学法查房示教；(3)脊柱内窥镜手术观摩与教学；(4)住院病历书写培训及出科考核。
【关键词】 教学；脊柱病科；临床实习；CBL、PBL教学法
【abstract】 Clinical practice is an important part of medical education, which is the essential process changing from a medical student to a clinician and the key link of training medical students. As the most significant part of professional teaching of traditional medical traumatology and orthopedics and acupuncture and tuina science, spinal diseases teaching is the key practice department to train internships. Depending on reality of clinical teaching in our hospital, the author summarized the clinical practice teaching methods as follows: (1) Teaching students in accordance with their aptitude, making internship programs; (2)Combination of real case analysis, teaching rounds based on CBL+PBL; (3)To observe and teach endoscopic spinal surgery; (4)Medical writing training and rotation examination.
【key words】 Teaching; Spinal diseases; Clinical practice; CBL,PBL teaching method
临床实习是医学理论和临床实践工作有机结合的连接点，是医学生完成了基本知识、基础理论及临床技能的系统学习后，走向临床工作必不可少而且非常重要的环节，临床实习中着重于将实际与理论相结合，培养学生获取、分析和处理疾病信息的能力。作为骨科学的重要组成部分，脊柱病科历来都是骨伤或针推专业临床实习的重点科室之一，如何提高该科的临床实习质量意义重大。中医学院医学生的现代医学知识较医学院学生差，西医基本理论也普遍认识不深，这无疑增加了我们教师在组织临床教学的难度，教学质量也难以提升，因此，制定出一套科学、高效及针对性强的教学方法乃当务之急，为了让脊柱病科临床医生更好地开展教学工作，以下总结了我科近三年来的教学方法以供探讨。
1 因材施教，制定实习计划
因材施教，就是要求教师在教学中因人而异，区别对待，量体裁衣，对症下药，“一把钥匙开一把锁”。总之，要“知人善教”。［1］中医院校学生的特殊性，决定其在现代医学临床实习时与普通医学院校学生在带教中必然需要采用不同的方法。中医院校学生在学校学习时期，基本是以中医为主、西医为辅或中西各半的学习模式，这直接导致其对现代医学的理解和运用有一定的不足，另外，因为在校期间学习现代医学的时间紧迫而短缺，基础知识不扎实也是临床常见的现象。脊柱病科作为新兴的骨科重点科室，对轮科实习的学生要求较高，现代医学知识是必不可少的重要组成部分，解剖学、诊断学、外科学以及影像学等科目的学习必须贯穿整个实习过程。关于制定实习计划，我院脊柱病科有相关规定及经验：(1)学生在我科实习周长为7周，实习计划一般分为3个阶段；(2)入科第1周为初步了解阶段，即入科教育，了解脊柱病区日常运作，包括常见病种、常见手术以及相关临床路径；(3)第2-4周为熟悉流程阶段，学生要求掌握收治病人住院流程，掌握常见手术适应症，把握手术指征，熟悉无菌操作及围手术期处理；(4)第5-7周为操作实践阶段，即学生跟带教老师上手术台，学习常见手术的各项操作，掌握术中、术后常见并发症的处理，术后对患者进行辨证论治，掌握中医中药治疗。对于一些西医基础薄弱的学生，我们会在实习过程中穿插各种临床讲课，内容包括：脊柱病科常用药物的适应症及禁忌症、脊柱局部解剖、脊柱病患者常见体格检查、脊柱病科常见病的临床治疗路径以及脊柱病常见疾病的鉴别诊断。总之，充分评估学生的接受能力跟性格特点，因材施教，让学生在该科实习过程真正进入医生的角色，培养其与患者的沟通表达能力，增强参与意识和责任感，为以后成为一名优秀的临床医生打下坚实的基础 。
2 结合实际病例分析，采用CBL+PBL教学法查房示教
近10年来，传统的讲授教学法LBL(Lecture-based learning) 在中医及现代医学临床实践教学过程中存在较多弊端，多种新的教学模式在教学中开始尝试，得到良好的反响。以“问题为基础”的教学法PBL (Problem-based learning) 以及基于PBL，以“病例为基础”的教学法CBL(Case-based learning) 模式的实施大大促进了医学教育的发展［2］。PBL是一种以问题为基础，以病案为先导，以患者为临床问题来引导学生自学和讨论的学习方式，也是一种从临床实践发现问题，再解决问题的教学方法，是目前国际上较为流行的一种教学方法［3］。CBL教学法基于PBL教学法，是把客观描述的案例应用到临床实习教学中，通过运用有关理论知识进行分析和得出结论，提高学生在实际临床工作中解决问题的能力，是比较创新的教学方法［4,5］。我科根据目前中医院校学生的现状和脊柱病科的实际情况，提出：结合实际病例分析，采用“以病例为基础”结合“以问题为基础”的教学查房方法。每周组织1到2次的由副高级医师以上主持的教学查房，首先确定示教主题，然后寻找相关病例，例如本周教学查房的主题是“腰椎滑脱症”， 那么先由低年资医师在病区内住院病人中找出典型且合适的病例如—腰椎滑脱并椎管狭窄的患者，腰椎滑脱并腰椎间盘突出的患者，腰椎滑脱并神经受损的患者等。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆让学生提前学习、分析及总结这些病例，并复习腰椎滑脱相关的理论知识。在此基础上，副高级医师进行示教查房时，先让实习医生汇报该患者的基本资料及病史，提出该病的临床特点，并进行重点体格检查，其他学生可根据其汇报情况进行思考并发表自己的意见，副高级医师根据学生对腰椎滑脱症的掌握了解程度，再提出相关问题，例如提出：“腰椎滑脱症的临床分型分期及各型、各期的临床表现是什么？需要与腰椎滑脱症作鉴别诊断的疾病有哪些？患者出现的典型症状和不典型表现有哪些？”等。在学生经过讨论及发表各自观点后，副高级医师应提出指导后继续层层深入，引导学生思考“腰椎滑脱症的发病机制有哪些？常见的病因病机是什么？针对这些临床表现有什么手术或保守治疗措施？各有什么利弊？”等，最后再由副高级医师对腰椎滑脱症这个疾病进行总结，讲解腰椎滑脱症的临床最新进展。通过这种由浅入深的教学查房，学生可以纵向学习腰椎滑脱患者不同临床分型、分期的表现以及对应的治疗方案等，同时，学生还可以通过对比横向学习，将各种合并有其他退变的腰椎滑脱患者临床表现、诊治措施上的不同点对比分析，形成新的系统知识体系。
3 脊柱内窥镜手术观摩与教学
脊柱内窥镜系统作为一种先进的治疗腰椎间盘突出的医疗技术，近年来已经广泛应用于各级医院脊柱病科，在诊治腰椎间盘突出疾病中起重要作用，在我院脊柱病科住院的腰椎间盘突出患者当中，几乎有一半以上会接受该微创治疗。随着微创脊柱外科技术的进步，脊柱内窥镜下的腰椎间盘摘除术的优势日益明显，据相关研究报道，进行椎间盘摘除的各种手术入路都能够用脊柱内窥镜的方式来实现［6］。因此，作为脊柱病科最核心的技术之一，是到科实习的学生必学必看的操作演示，在脊柱病科实习，如果对脊柱内窥镜了解不足，那么也无法很好地理解和掌握最新最全面的腰椎间盘突出治疗手段。据此，我们认为有必要组织中医学院实习医生进行脊柱内窥镜的观摩与学习。经过3周的临床实习后的学生作为学习对象，由带教医生选择其主管的对病情较熟悉的患者或基础病少、生命体征平稳的患者作为示教病例，在科内介绍脊柱内窥镜的操作步骤以及手术适应症，通过影像学资料告知学生手术入路的选择和C臂X光机下的定位操作。在手术过程中，带教老师简要介绍内窥镜下的脊柱解剖结构，以及讲解如何通过镜下摘除椎间盘髓核和松解神经。学生在观摩过程中，可以直观地看到椎间盘突出压迫神经和椎间盘摘除手术操作步骤，而不再是单纯的想象。在对脊柱内窥镜治疗腰椎间盘突出有了直观概念后，学生在以后的实习中如遇到类似的患者，带教教师再进行个例说明，如腰4/5椎间盘单侧突出的患者，应阐述说明在术前应做的准备工作，术中的注意事项，以及术后可能出现什么并发症和如何对症处理等，这样学生对腰椎间盘突出症的治疗和围手术期的诊治才有更加系统完整的认识，会主动积极地去观察患者的病情发展，而不会只停留在“腰椎间盘突出患者摘除腰椎间盘髓核，摘完就好了”的观念，通过手术观摩学生无论在理论学习或对疾病的认知上都会有质的飞跃。
4 住院病历书写培训及出科考核
住院病历是指患者在住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录，是医务人员在医疗活动过程中通过检查和诊断获得的资料及具有法律效应的文件，它能真实地反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平［7］。随着电子病历在国内各级医院的使用，实习学生不再需要进行繁琐的书写工作，但由于电子病历存在模板的问题，很多实习学生也因此丧失了独立书写的能力，往往都是通过电子模板的修改来完成病历，部分学生完全没有经过自己的判断和思考，照搬全抄一成不变地复制，以致病历错漏百出，严重者甚至会引起相关医疗纠纷［8］。因此，在临床实习中，即便电子病历给医生带来许多便利，我们也认为有必要让学生独立完成病历书写，并作为出科考核的指标之一。实习生到科即必须熟悉我科的病历书写规范，同时认真参读《健翔骨关节病学》，特别是脊柱相关疾病的每个章节，通过带教老师的讲解，去了解每个疾病的临床分期分型，最后将诊断学中的病历书写基本原则与脊柱病科疾病相结合，写出脊柱科疾病的特点。在首次病程记录和日常病程书写中，应重点培训学生对脊柱科疾病的中西医诊断依据、中西医鉴别诊断、病因病机分析、预后转归及诊疗计划的书写，结合病人的实际情况，加深对脊柱科疾病特点的认识，使学生们的病历书写技术培训达到目的，病历书写做到客观、准确、及时、真实、完整和规范。与此同时，学生完成7周的实习任务后，对于该科疾病的知识程度如何，需要一个准确的量化标准，为此我科在每一个学生实习结束后，都会对其进行出科考核。内容包括：手写三份大病历（包含系统回顾）、医患沟通技巧考核、问诊和病史资料收集、专科体格检查以及常见病的诊断等。科学和严格的考核能快速有效地促进学生临床能力的提升，同时也是检验教师教学成果及水平的重要方法。我们根据广州中医药大学教学大纲及广西中医学院实习生教学大纲制订了脊柱病科详细的出科评分标准表和各项考核评分标准（见表1），并对科内有资格参与带教的医师进行统一培训，在考核时尽量做到客观、准确，能真实反映出学生在该科实习后的水平，并给出综合评价及合理建议。
综上所述，临床实习是中医学院医学生培养教育中重要的环节之一，是医学生将学校学习的理论运用到临床实践的第一步，学生们在这段黄金时间内学习到的东西对今后的成长尤其珍贵。因此，根据脊柱科疾病和临床诊治的特点，引导学生学习并量身制定实习计划，再辅以CBL结合PBL的最新教学模式，总结各种手术特点并进行观摩学习，才能最终达到提高脊柱病科临床教学质量的目的。目前国内的医学教育已经进入以培养能力为目的的高速发展阶段，培养适应新时代的合格医学人才，应当转变教育观念，不断在临床实习教学工作中创新、发展和总结，以促进中医学院医学生全面成才。
参考文献：
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[8] 朱丽华.病历书写欠规范所引发的医疗纠纷[J]．中国卫生人才,2015,6(1):46-49.
论文作者:苏嘉
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年8期
论文发表时间:2018/9/12
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