长期护理保险：化解残疾人生活风险，本文主要内容关键词为：残疾人论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
残疾人是在情理、生理、人体结构上，由于先天性或非先天性因素而导致某种组织、功能丧失或者不正常，全部或部分地丧失以正常方式从事某种活动的人。一般地，残疾人分为智力残疾、肢体残疾、听力残疾、视力残疾、言语残疾等五种。总体上来说，残疾人是一个值得关注的社会弱势群体。残疾人事业发展水平的高低标志着一个国家或地区经济社会发展、文明进步的程度。
一、残疾人的权利与生活风险
（一）残疾人的权利
据联合国公布的数字，目前全世界约有6.5亿残疾人，其中大约80%的残疾人生活在发展中国家。残疾人问题是全球面临的重大社会问题，并引起了国际社会的高度关注。1975年联合国发表了《残疾人权利宣言》，强调残疾人应拥有同其他人一样的基本权利，各国在制定经济和社会政策时，应该充分考虑残疾人的特殊需要。后经联合国大会宣布1981年为“国际残疾人年”，以“完全的参与和平等”为主题；1982年又通过了《关于残疾人的世界行动纲领》，并宣布1983-1992年为“联合国残疾人十年”；1992年10月举行了自联合国成立以来首次关于残疾人问题的特别全会，并通过决议，确定每年12月3日为“国际残疾人日”；1993年又通过了，《残疾人机会均等标准规则》。由于这些纲领、规则等都没有法律约束力，一些国家对残疾人的歧视非常普遍，致使残疾人仍处在社会的边缘。
为保障残疾人的合法权益，包括中国在内的国际社会极力推动联合国制定《残疾人权利公约》。2002年联合国设立一个特别委员会，专门负责起草《残疾人权利公约》。经过5年的艰苦谈判，2006年12月13日，第61届联合国大会以协商一致的方式通过了具有里程碑意义的《残疾人权利公约》，它是联合国历史上通过的第一个内容全面的保护残疾人权利的国际公约。公约的核心内容是确保残疾人享有与健全人相同的权利，诸如享有平等、不受歧视和在法律面前获得平等的权利；享有健康、就业、受教育和无障碍环境的权利；享有参与政治和文化生活的权利等。2007年3月30日，中国签署了《残疾人权利公约》，说明在构建和谐社会的历史时期，中国政府高度重视保障残疾人的生存权与发展权。
（二）残疾人的生活风险
残疾人群体具有经济上的低收入性、生活上的贫困性、政治上的低影响力和心理上的高度敏感性等特征①，其实这些特征都根源于其生理上的障碍性。五大类型的残疾人群按其残疾程度又可分为多种：智力残疾和肢体残疾都有轻度、中度、重度之分；听力残疾包括重听 （有残留听力但辨音不清，不能进行听说交往）和聋（听力完全丧失）两类；视力残疾包括低视力和盲两类；言语残疾包括发声器官失常、声音失常、口吃、语言发展落后、裂颚、脑麻痹、听力损害以及失语症等8类②。
由上可见，无论是先天性的还是后天性的残疾人，他们的生活风险除了难以获得全部或部分生活必需品之外，还表现在以下几个方面：(1)照料护理的缺乏或不当。第一种情况是轻度、中度的残疾人由于照料护理缺乏或不当，可能会往重度方向发展，而重度残疾人则因此导致死亡；第二种情况是不能自理的残疾人生活质量长期处在低水平上。(2)昂贵的治疗后的护理费用。先天性残疾的矫治和后天性残疾的治愈到康复期的护理费用十分昂贵，而那些需要社会提供护理服务来维持日常生活的残疾人（包括暂时性的及重度长期性的）所担负的开支更是非一般经济收入人群所能承担的。(3)从整个社会来看，残疾的老龄化和老龄人口的残疾风险在增加。残疾的老龄化和老龄人口的残疾风险增加是一个带有某种规律性的现象。由于生活水平提高，医疗卫生条件改善，包括残疾人在内的人均寿命延长了；同时由于人体机能老化，一些老年病多发，致使老年人残疾的风险和残疾的发生率大于其他年龄段人群。老龄残疾而加重生活困难的道理是显而易见的。其实，上述三个方面的问题若能得到有效的解决，残疾人获得生活必需品、降低生活风险的能力就会逐渐加强。此外，还有一点必须提到的是，在现代社会中，即使正常人面临残疾风险的发生率也比过去要大得多。由于疾病谱的改变和慢性病种的增多，同时，随着工业化和城镇化进程的加快，人口流动频繁，人们工作节奏加快，以及生产安全事故、交通事故和环境污染等因素的影响，每个人都不同程度地面临着残疾的风险。
二、中国残疾人群体的规模
残疾人面临的生活风险如果是个体性质的，解决办法倒不是一件困难的事情；如果是群体性质的，那就是一种社会风险，需要采取社会措施才能应对。那么，中国残疾人群体到底有多大规模，弄清楚了这个问题才能考虑采取什么样的政策措施来解决。
（一）残疾人口的概况
根据2006年4月“第二次全国残疾人抽样调查”公布的数据，全国各类残疾人的总数为8296万人（男性为4277万人，占残疾人总数51.55%；女性为4019万人，占48.45%），占总人口的比例为6.34%。全国城镇残疾人口为2071万人，占24.96%；农村残疾人口为6225万人，占75.04%。全国残疾人口中，残疾等级为一、二级的重度残疾人为2457万人，占29.62%；残疾等级为三、四级的中度和轻度残疾人为5839万人，占70.38%。③
残疾率（本省区的残疾人口数占本省区总人口的比例）排在全国前十位的省（区）从高到低依次是：四川(7.57%)、河北和广西（均为7.23%）、河南和甘肃（均为7.20%）、吉林(7.03%)、宁夏(6.83%)、陕西(6.69%)、湖北(6.64%)、北京(6.49%)、云南(6.46%)以及湖南(6.44%)。涉及12个省（区），以中西部地区省份居多。
全国各类残疾人的人数及各占残疾人总人数的比重见表1。
与1987年“第一次全国残疾人抽样调查”的结果相比，我国残疾人群体特征发生了两大显著变化。第一，肢体残疾大幅度增加，达29.07%。这主要有几个方面的影响因素：一是人口老龄化的影响，根据初步统计，这次调查的60岁及以上的肢体残疾人占肢体残疾人总数的44.7%，1987年时这个比例只有29.5%。二是脑血管、骨关节等疾病明显增加，导致肢体残疾发生率提高。本次调查表明，脑血管病发病率高，致残率也很高，大致占肢体致残因素的20%，骨关节病占致残因素的18.5%。三是工业化、城市化快速发展过程中，工伤、交通事故等也增加了肢体残疾的几率。第二，低龄人口比例显著下降，老龄人口比例明显上升。调查显示，0～14岁残疾人口的比重下降了11.17个百分点；60岁及以上残疾人口的比重上升了13.52个百分点（65岁及以上的残疾人口的比重上升了13.34个百分点）④。低龄残疾人口比例显著下降是我国经济发展和社会进步的结果，老龄残疾人口比例明显上升则是人口老龄化、高龄化所带来的负面效应。
（二）老年残疾人口
1.据“第二次全国残疾人抽样调查公报”，在全国残疾人口中，60岁以上的残疾人约有4416万人，占残疾人总数的53.24%，这比1987年调查时该年龄段残疾人数增加了2365万人，占全国残疾人新增总数的75.5%；65岁及以上的残疾人口为3755万人，占残疾人总数的45.26%。
2.在残疾老年人中，各年龄段残疾人口占残疾老年人总人数的比例依次是：60～64岁为15.08%，65～69岁为18.84%，70～74岁为23.13%，75～79岁为20.60%，80～84岁为14.09%，85岁以上为8.26%。⑤可以发现，老龄残疾率比较高的基本上在65～80岁之间，70～74岁年龄段的残疾率最高，85岁以上的最低。
3.根据上述数据来计算各个年龄段的残疾老年人数量：60～64岁为665.9328万人，65～69岁为831.974 4万人，70～74岁为1 021.420 8万人，75～79岁为909.696万人，80～84岁为622.214 4万人，85岁以上为364.7616万人。
60岁以上残疾老年人在视力残疾、听力残疾、语言残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾以及多重残疾等各个残疾类别总人口中的比重依次为：68.96%、76.87%、20.44%、44.69%、10.02%、19.58%及53.47%。⑥这样，再根据表1提供的数据，计算出上述各个残疾类别老年人的数量，依次是：850.2768万、1540.474 8万、25.9588万、1077.9228万、55.5108万、120.2212万、722.9144万。可见，老年人群中听力残疾人数居于第一位，肢体残疾人数位于第二位。
4.下面按年龄段、残疾类别来划分，了解各年龄段、各残疾类别老年人在残疾老年人总数中的比例情况，见表2。
表2中数据显示，视力残疾、听力残疾和肢体残疾排在第一位的都是70～74岁年龄段的老年人，而语言残疾、智力残疾、精神残疾排在第一位的都是60～64岁年龄段的老年人，多重残疾排在第一位的是75～79岁年龄段老年人。这说明随着年龄的增长，视力残疾、听力残疾和肢体残疾发病率越来越高，到70～74岁时成为最高峰；越过这个年龄段到75～79岁，大部分老年人就是多重疾病缠身，晚年生活质量很难提高，因而也是急需人护理的生命段。
5.一般地，重度残疾人（一级、二级）最需要有人来护理才能维持基本生活，重度残疾老年人更是如此。可“第二次全国残疾人抽样调查”的主要数据公报及主要数据汇总表都没有直接数据提供，要了解全国有多少重度残疾老年人，必须经过计算获得。
首先，要计算出老年人各年龄段的各个残疾类别的人数。根据各个残疾类别老年人的数量和表2中比例数据，就能算出结果，见表3。
其次，计算出老年人各个年龄段重度残疾占同类老年人口的比重，如表4所示。
最后，根据表3和表4中的数据，分年龄段、残疾类别相乘就能得到重度残疾老年人总数，见表5。
由表5可以看出，全国重度残疾老年人共1244.42万人，占全国重度残疾人的50.6%(1244.42/2457)，超过一半。按年龄来划分，以70～74岁年龄段重度残疾老年人最多，其次为75～79岁年龄段。按残疾类别来划分，以多重重度残疾老年人最多，视力重度残疾、听力重度残疾老年人次之。虽然肢体残疾率上升幅度最大，但其重症程度人数不比多重残疾、视力残疾和听力残疾人数多，居第四位。无论如何，一千多万的重度残疾老年人的生活风险急需解除。
数据来源：根据第二次全国残疾人抽样调查办公室。第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册。北京：华夏出版社，2007，第90～96页数据计算所得。
三、国外残疾人生活风险的化解
（一）国外长期护理保险盛行
残疾人是任何一个社会都避免不了的一个群体，只不过在于群体规模的大小。一些国家实行的长期护理保险制度，就是在人口老龄化的背景下针对包括残疾人在内的老年人群为化解其长期护理的负担等生活风险而出台的。笔者认为，所谓长期护理保险（Long-Term Care Insurance，简称LTCI），就是国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对由于患有慢性疾病或处于生理、心理伤残状态而导致生活不能自理，在一个比较长的时期内，需要依赖别人的帮助才能完成日常生活的老年人所发生的护理费用进行分担给付。这里，老年人口既包括残疾老年人，也包括非残疾老年人。由于其保险性质，一般情况下，非残疾老年人的长期护理费用得不到支付，但残疾的老龄化和老龄人口的残疾风险在增加的事实使得LTCI应该发挥很大的作用。有的国家实行LTCI的因素之一就是因为残疾老年人口剧增⑦。这是社会护理保险，另一种是商业护理保险。二者目的都是为了化解老年人因发生高额的护理费用而带来的生活风险。美国、法国先后于20世纪的七八十年代开展了商业长期护理保险；以色列于1986年颁布了社会化长期护理保险法，开了社会性护理保险立法的先河；随后，奥地利于1995年、德国于1996年、荷兰于1998年以及日本于2000年都颁布了社会化的长期护理保险法案。韩国也将于2008年实施社会长期护理保险。⑧长期护理保险制度的盛行，除了老年人的长期护理问题备受关注之外，也说明残疾人生活风险问题已经受到各国政府的重视。因为一般来说，毕竟老年人中的残疾人口占各个国家残疾人口总数的较大比例。
（二）日本长期护理保险
就实行社会护理保险的诸多国家而言，不同国家的LTCI模式也不尽相同，这里以颇具特色的日本长期护理保险制度为例。因为日本的LTCI不仅覆盖到老年人口中的残疾人，而且也惠及了需要长期护理的非老年人群，其中就包括患特定疾病的残疾人。2000年4月1日，日本启动长期护理保险法案，即把长期护理纳入保险，将护理服务模式由单纯的“处置”服务转变为“契约”服务，把老年患者的长期护理场所从医院转移到社区（家庭、老人福利院、老人保健机构等）。
1.保险的对象
在日本，根据法律，实施长期护理保险的主体是市町村和特别区，被保险者是在该市町村有住所的40岁以上的全体国民，其中65岁及以上的国民为第一号保险者，40～64岁的医疗保险加入者为第二号保险者。第一号保险者只要有护理需求，保险权自然产生；而第二号保险者的护理需求则限制在痴呆（脑残疾）、脑血管病等15种疾病范围之内。
2.保险费的确定
在日本的护理保险制度中，被保险者所缴纳的保险费占保险费用的50%，由公费负担另外50%。公费中，中央政府占25%（其中5%将作为调整补助金交付给那些高龄老年人或低收入老年人多的市町村），都道府县和市町村各占12.5%。保险费中，17%来自65岁以上的第一号保险者，33%来自于40～64岁的第二号保险者。第一号保险者如果退休后的养老金每月超过1.5万日元（年总额超过18万日元），其保险费从养老金中预先扣除；如果退休后的养老金每月低于1.5万日元（年总额不超过18万日元），其保险费以转账等方法支付给市政当局。第二号保险者的护理费用从医疗保险中扣除。日本目前的医疗保险的平均缴费率约为工资收入的8%，护理保险的平均缴费率约为工资收入的1%。被保险人所缴纳的保险费，在地区间存在较大的差异。一般情况下，第一号保险者每人每月缴纳大约2900日元的保险费，第二号保险者缴纳2630日元的保险费，低收入者可以减免。
3.护理服务的提供
日本护理服务项目分为两种护理类型：一是居家护理，二是专门机构护理。居家护理是以老人的家为中心向老人提供护理性服务；专门机构护理是老人住在特定的机构内接受护理服务。专门机构有“老人护理保健机构”“护理疗养型医疗机构”等，在专门机构养老的老人一般为需要时刻给予护理的老人。两种护理类型又分为6个不同程度的等级，即“要支援”“要护理1”“要护理2”“要护理3”“要护理4”“要护理5”（见表6）。从“要支援”到“要护理5”的每一护理等级都有具体的护理费用规定。居家护理的老年人多数属于“要护理1”，其主要护理内容规定为，每周进行1次访问护理、1次访问看护、1次设施康复训练。
表6 护理等级及护理时间安排
护理等级护理服务的时间安排
要支援 每周可以利用2次日间服务
要护理1每天可以利用访问护理员的定时上门服务
要护理2每天可以利用某种服务，包括每周3次的日间服务在内
要护理3每天可以利用2次服务，包括深夜或早晨的访问护理等；如需要医疗时，每周可以利用3次访问
看护；痴呆患者每天可以得到护理服务，包括每周4次的日间服务
要护理4每天可以利用2次或3次服务，包括深夜或早晨的访问护理服务等；如需要医疗时，可以利用每
周3次的访问看护；痴呆患者每天可以利用服务，包括每周5次的日间服务
要护理5每天可以利用3次或4次服务，包括早晨、深夜的访问护理；如需要医疗时，可以利用每周3次
的访问看护
上述长期护理服务是日本社区卫生服务的主要内容。虽然日本的社区卫生服务是以市场机制为主的运作模式，社区卫生服务机构也是以私营为主，但由于有全民医疗保险制度和长期护理保险制度的支撑以及健全的管理体制，社区卫生服务运行良好。不仅居民能获得适当的保健护理服务，而且卫生机构也能从提供社区卫生服务中得到应有的补偿。
4.保险费的支出
日本厚生省对护理保险各个等级的保险费曾经做过一个预算，即每月保险费支出“要支援”为6万日元左右、“要护理1”为17万日元左右、“要护理2”为20万日元左右、“要护理3”为26万日元左右、“要护理4”为31万日元左右、“要护理5”为35万日元左右。⑨这些费用中，90%来自护理保险制度，10%则由被护理人员自付。如果利用设施服务，还需要另外支付伙食费和日常生活费，个人支出的月额上限为37200日元。
长期护理保险制度的发展，对日本国民的自立意识、自我保护意识、养老意识带来了新的变化，使国民年老后的生活有更强的安全感；最直接的效果就是减少了包括残疾老年人在内的所有老年人（第一号保险者）以及非老年残疾人（第二号保险者）的一大笔长期护理费用开支，提供了有效便利的长期护理服务，从而降低了他们的生活风险。同时，减轻了国家的财政负担，带动了老龄产业的发展，提供了更多的就业机会。
四、化解中国残疾人生活风险的策略
（一）中国残疾人生活风险的考量
1.照料护理的缺乏或不足。根据“第二次全国残疾人抽样调查”公布的数据，这主要表现在两个方面。一方面，残疾人日常生活得不到充分的照料护理。调查数据显示，有残疾人的家庭户规模为3.51人，而有2个以上残疾人的家庭户为876万户，那也就是说，至少有1752万残疾人在不到4人的家庭中生活，日常生活能得到的照料是非常有限的。另一方面，残疾老年人的长期护理欠缺。从残疾老年人的婚姻状况中可以分析出残疾老年人的长期护理是否能够维持。残疾老年人的婚姻状况如图1所示。
图1 残疾老年人婚姻类别占同类残疾人婚姻的比例
数据来源：第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册.北京：华夏出版社，2007.77～79，根据书中数据计算绘制而成。
残疾人本身就是一个弱势群体，而残疾老年人是弱势群体中的弱势群体，目前他们中大多数人最基本的长期护理有无、优劣在很大程度上取决于配偶状况。从图1可以看出，丧偶残疾老年人比例最高(92.94%)，初婚有配偶(50.36%)、再婚有配偶(52.18%)残疾老年人的比例都远低于此。因此，占残疾老年人绝大多数的未婚、离婚和丧偶残疾老年人的长期护理在相当大程度上有所欠缺，总体情况不容乐观。
2.经济收入低下。2005年全国有残疾人的家庭户人均全部收入，城镇为4 864元，农村为2260元。其中，12.95%的农村残疾人家庭户年人均全部收入低于683元。城镇有275万残疾人、农村有319万残疾人靠领取当地居民最低生活保障金过日子。如此低的经济收入和生活状况，城乡残疾人几乎不可能有能力去购买养老院、敬老院之类生活照料护理方面的服务。“因残致贫、因贫难活”是中国相当一部分残疾人生活风险的真实写照，由于残疾程度的加重和年老等因素，规模庞大的残疾人群体中有不少人将不得不进入贫困残疾人群当中。
（二）化解中国残疾人生活风险的策略
鉴于中国残疾人规模的庞大性以及残疾人生活风险的严重性，在残疾人“参与、平等、共享”的理念下，借鉴国外尤其是日本的长期护理保险的经验，结合中国人口老龄化在2030年前后将达到高峰的国情，在中国逐步推行长期护理保险制度，遵循“基础在资金筹集社会化，重点在服务提供市场化”的基本原则，即以社会化筹集的资金来支撑市场化提供的长期护理服务，以达到降低残疾人因长期护理欠缺和经济困难而带来的高生活风险。
在制度设计上，不可能也没必要专门针对残疾人群体来单独制定一套制度，可以把残疾人群体纳入到老年人群体中，因为残疾的老龄化和老龄的残疾高风险是关联的。但在提供的具体服务上可体现出残疾人的特点，如日本社区中的残疾人福利中心就是以重症身体功能障碍者和重度弱智儿童等为主要接收对象。
在基金筹集上，因为我国的经济发展水平和城乡差距大的现实，不能采用日本由国家和个人各负担一半的原则，我国应该实行个人、社会（企业）和政府“三方”付费制。LTCI统筹基金账户可以效仿德国和日本“绑定医疗保险”的做法，适当提高医疗保险社会统筹缴费1～2个百分点，给LTCI留出1%左右的空间，建立社会统筹，不设个人账户。医疗保险和LTCI的两个账户分账管理，不可相互透支。政府的责任主要体现在制定合理的缴费比例、规范政策和低收入者（包括残疾人）免费的财政兜底等方面。
在服务提供上，充分发挥社区卫生服务功能，“小病”进社区，“大病”进医院。主要做法：(1)在长期护理服务上引入市场化竞争机制，提高服务效率。服务机构从LTCI中获取补偿，超过一定金额的部分由受益人自己支付。(2)一级、二级医院采取“门诊搬家”制，每个医生每年都要到社区医院去“坐诊”支援一定时间，增强社区医院的医疗水平，同时，要制定政策加大社区医院的医疗费用的报销比例和完善“双向转诊”制度，这样，不仅避免了社区医院卫生资源的浪费，而且减轻了一级、二级医院的就医压力，在一定程度上可以缓解“看病贵，看病难”现象。(3)服务方式上分为居家护理和社区医院护理。根据护理的内容划分护理等级，受益人可以自己选择护理内容。重度残疾人和需要长期护理的老年人一般宜居家护理，服务提供康复以及穿衣、进食、洗澡等日常生活能力恢复性训练等；轻度、中度残疾人选择白天到社区医院进行生活、护理指导与生理功能训练等，晚上回到家中。这样，两种护理方式都减轻了护理费用的负担。
在实施步骤上，必须采取循序渐进的方针。我国城乡经济差距大，各地残疾率和老龄化率也不一样，可以先在残疾率和老龄化率都比较高的地区试点，如北京市。然后逐步推广到其他省市，各个省市依据经济水平划分不同的缴费档次。目前，农村地区的残疾人生活风险还只能依靠地方财政予以最基本的生存救助。最后，LTCI扩大覆盖面到城乡居民。
应该说，在中国推行长期护理保险制度，不仅能极大地化解残疾人的生活风险，而且也是社会公平价值理念的真实体现。
注释：
①郑功成.社会保障学.北京：中国劳动社会保障出版社，2005.386
②参见：《残疾人实用评定标准（试用）》《关于统一制发中华人民共和国残疾人证的通知》（中国残疾人联合会文件[1995]残联组联字第61号）。
③第二次全国残疾人抽样调查办公室.第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册.北京：华夏出版社，2007.2、16
④第二次全国残疾人抽样调查办公室.第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册.北京：华夏出版社，2007.36、32、41
⑤根据“第二次全国残疾人抽样调查”的“主要数据汇总表”中有关数据计算所得。
⑥根据《第二次全国残疾人抽样调查主要数据手册》（华夏出版社2007年出版），第66～69页数据计算所得。
⑦戴卫东.以色列长期护理保险制度及评价.西亚非洲.2008,1（待刊）
⑧有关上述国家长期护理保险制度方面的研究，部分可参见戴卫东的文章：德国护理保险制度介绍.中华护理杂志.2007，1；德国LTCI及其改革.卫生软科学.2007，1；解析德、日护理保险制度的差异.东北亚论坛.2007,1；韩国老年长期护理政策新动向.中国卫生经济.2007,10；以色列长期护理保险制度及评价.西亚非洲.2008,1
⑨日本厚生省.厚生白皮书.平成11年(1999).