（湖北省黄石市阳新县妇幼保健院妇产科 湖北 黄石 435200）
【摘要】目的：提高对盆腔腹膜后肿瘤的认识，以避免误诊为妇科肿瘤，并寻找盆腔后腹膜肿瘤的诊断依据和妇科治疗经验。方法：总结2013年1月—2016年10月因盆腔肿物就诊于我院的10例腹膜后肿瘤患者，就其临床资料进行回顾性临床分析。结果：10例患者均为体检时发现盆腔包块。本组患者肿瘤均位于骨盆内腹膜后，位于脊柱两侧的有3例，位于髂内外动静脉处的肿瘤有3例，4例邻近膀胱、直肠及子宫。其中8例为良性肿瘤，1例为交界性肿瘤。9例患者均行腹膜后肿瘤切除术，其中2例术中请相关科室同台协作完成，1例术中发生膀胱底部破裂，均完整切除。术后失访4例。其余患者恢复可。结论：腹膜后肿瘤发生率低，易被误诊为妇科肿瘤。临床中应加以鉴别。腹膜后肿瘤周边解剖复杂，由于肿瘤挤压及浸润，手术易损伤周边组织。需特别注意盆腔血管的探查。手术技巧无定式，常需多科室联合手术。
【关键词】盆腔后腹膜肿瘤；妇科肿瘤；误诊；手术
【中图分类号】R711.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）05-0136-03
原发性盆腔腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor，PPRT)常难以早期诊断，治疗较困难，疗效较差。在妇科及超声检查时，女性盆腔腹膜后肿瘤较难与子宫或卵巢肿瘤鉴别，易造成误诊。目前外科手术切除仍是治疗PPRT最有效的方法[1]。由于PPRT位于狭窄的盆腔内，邻近脏器多，解剖关系复杂，手术有一定难度。本研究总结因盆腔肿物就诊于我院妇科，经术中所见及术后病理证实为盆腔腹膜后肿瘤的10例患者，现报道如下。
1.对象与临床资料
1.1 对象
2013年1月至2016年10月因盆腔肿物就诊于我院妇科，经术中所见及术后病理证实为腹膜后肿瘤患者，共10例。
1.2 临床资料
1.2.1症状及主诉：10例患者均以体检或无意中发现盆腔包块为主诉，追问病史，其中3例有不规则下腹隐痛，半月到1年不等；5例自觉腹胀；1例伴有腰痛；无明显自觉不适者 2例。此10例患者均无排尿、排便异常，无肢体活动障碍及下肢水肿，无不规则阴道流血。常规健康体检或因其它疾病行B超检查发现10例。
1.2.2体征：10例均可触及盆腔包块，直径多在3.5～14cm，最大1例直径为14*10cm，位于左侧后腹膜，下端于左侧子宫阔韧带后，左外侧于乙状结肠旁沟，上达髂血管分叉上约5cm，右侧达中线向右约3cm；包块活动性均较差；8例触诊肿瘤表面光滑，2例表面不光滑；包块以囊性为主，7例为囊性，2例为实性，1例为囊实性。
1.2.3妇科检查：提示肿块均位于盆腔，大小与包块有关，位于附件区有3例，直肠、子宫及盆底附近有7例，实性包块3例，囊性包块7例，活动度均欠佳，有触痛者3例。
1.2.4辅助检查：10例均行盆腔B超检查，其中4例疑似为子宫或附件肿物，6例怀疑盆腔后腹膜肿瘤。8例行CT检查，其中6例明确来源于腹膜后，2例疑似来源于子宫或附件；8例 CT检查中4例可见正常子宫影像。2例行MRI检查，1例明确为腹膜后来源，1例提示为附件肿瘤。10例均行肿瘤标记物检查，其它肿瘤标记物未见明显异常。
2.结果
2.1 肿瘤部位：本组10例患者肿瘤均位于骨盆内腹膜后，位于脊柱两侧的有3例，位于髂内外动静脉处的肿瘤有3例，4例邻近膀胱、直肠及子宫。详见表。
2.2 肿瘤大小
直径多在3.5～14cm，中位数为6cm，最大1例直径为14*10cm。
2.3 肿瘤手术情况
本组中除1例行剖腹探查时见输尿管、髂内静脉等众多血管神经紧贴包块表面，请相关科室台上会诊，考虑神经管鞘瘤或神经纤维瘤可能性大，表示包块切除困难，如果切除可造成大出血危及生命，且包块难以切除干净，术后可能出现下肢瘫痪，后终止手术，其它9例患者均在全麻下行腹膜后肿瘤切除术，肿瘤活动性较差，均完整切除，无明显转移，无手术死亡。术中出血多在100～700ml之间，其中1例出血700ml者其病理类型为静脉性血管瘤，肿瘤位置位于右附件区后腹膜，包块为9*8*7大小，其手术出血多主要由于术前准备不充分及摘除肿瘤后瘤腔渗血所致。1例病例因位于肚脐下至膀胱底部左上方前腹壁腹膜后，脐原韧带旁，部分与膀胱底部相连，分离包块时膀胱底部破裂2.5cm，术中处理及时，术后恢复可。其余病例无其它脏器切除，无血管及脏器损伤。剖开肿瘤，7例为囊性，2例为实性，1例为囊实性。
2.4 病理类型
本组10例患者中，8例为良性肿瘤，1例为交界性肿瘤，1例未行病理检查。其中畸胎瘤3例，平滑肌瘤2例，良性神经鞘瘤、静脉性血管瘤、纤维组织细胞瘤及交界性粘液性囊腺瘤各1例。详见表1。
2.5 肿瘤预后及复发
术后失访4例(未能切除肿瘤1例、平滑肌瘤1例、囊性畸胎瘤2例)。5例良性肿瘤（平滑肌瘤、良性神经鞘瘤、静脉性血管瘤、纤维组织细胞瘤及畸胎瘤各1例）患者术后恢复良好，无神经等功能障碍，无复发。1例交界性粘液性囊腺瘤，术后4个月恢复良好，无复发。
3.讨论
3.1 腹膜后肿瘤的病理类型及临床特点
腹膜后肿瘤分为原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)和转移性腹膜后肿瘤。继发性腹膜后肿瘤为来自其他恶性肿瘤转移的腹膜后肿块，发现时已属晚期，大多不适宜手术治疗。本文主要讨论原发性腹膜后肿瘤。其病理类型多样，可为平滑肌瘤、神经鞘瘤、血管上皮细胞瘤、畸胎瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。本组中8例为良性肿瘤，1 例为交界性肿瘤。本组中符合良性肿瘤以畸胎瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤、血管瘤多见，恶性肿瘤因例数较少暂未见。
盆腔腹膜后肿瘤在临床上较少见[2]。由于腹膜后间隙的解剖位置特殊，部位较深，临床表现缺乏特异性，组织学类型繁多，腹膜后肿瘤早期多无任何症状，发现时肿瘤常较大，并累及腹膜后器官、神经及血管，可因占位或压迫周围脏器而产生相应症状。由于妇科医生缺乏对腹膜后肿瘤临床特征的认识，仅见盆腔包块即考虑卵巢肿瘤而忽略了包块的部位、质地及周围组织的关系，尤其是忽略了伴随症状，在进行妇科检查及超声检查时难与盆腔、子宫或卵巢肿瘤鉴别，容易造成临床上的误诊[3]，所以对盆腔的子宫外包块应予多方面考虑，特别是生殖器以外的疾病，尤其对活动度差，有或无明显粘连，但有压迫症状的包块应警惕腹膜后肿瘤[4]。本组病例中，追问病史大部分病人均有腹部隐痛、腹胀或腰痛病史，妇检包块活动度均欠佳。
3.2 辅助检查在腹膜后肿瘤诊断中的意义
诊断上应包括3个问题:肿瘤的定位、肿瘤的定性、肿瘤与周围脏器的关系。而明确肿瘤的位置及大血管和重要器官的受累程度是术前准备之关键。腹膜后肿瘤的检查手段主要有B超、腹部平片、CT、MRI、消化道钡剂造影、泌尿系造影及血管造影等。B超、CT、MRI均为早期发现病变的良好手段。B超检查可作为术前检查及术后随访的最常用方法[5]，本组中B超检查发现肿瘤阳性率为100%。B超是首选的检查手段，能明确肿物的大小、囊、实性，但对于鉴别肿瘤位于腹膜后亦或盆腔内有一定困难，CT是诊断腹膜后肿物的重要方法，CT扫描能显示肿物的位置、大小及邻近关系，对部分肿瘤能够提示组织来源，但对于术前确定腹膜后或盆腔内有一定困难的病例，有条件的医院可行MRI检查[6，7]。本组病例中，8例行CT检查，其中6例明确来源于腹膜后，2例疑似来源于子宫或附件；8例CT检查中4例可见正常子宫影像。2例行MRI检查，1例明确为腹膜后来源，1例提示为附件肿瘤。
3.3 妇科腹膜后肿瘤误诊原因及预防
3.3.1盆腔腹膜后肿瘤的发生率低：相对而言，妇科肿瘤的发生率是腹膜后肿瘤的20～50倍[8]，临床医生容易忽略；特别是阔韧带肌瘤，也可位于腹膜后；
3.3.2腹膜后肿瘤的临床表现不典型性: 由于腹膜后间隙的解剖位置特殊，部位较深，临床表现缺乏特异性；
3.3.3过于依赖辅助检查，体格检查不够全面仔细:腹膜后肿瘤多位置较深，相对固定，不易推动，质地较硬；而卵巢良性肿瘤一般可推动，双合诊可触及包块下界，大多位于子宫侧方，直肠前方；对于妇科双合诊不满意病人应进一步三合诊，明确包块来源；腹膜后肿瘤肛诊时，包块多位于直肠后方；
3.3.4影像学检查的局限性：B超由于无创、方便，是妇科最常见的辅助检查，10例患者B超均提示盆腔肿瘤，但位于盆腔内还是盆腔腹膜后肿瘤，B超均未明确提示，B超检查诊断腹膜后肿瘤的阳性率约70%左右[9]，明显低于CT，有文献报道CT诊断腹膜后肿瘤符合率达88%～91%[10]。
3.4 腹膜后肿瘤的治疗
腹膜后肿瘤的治疗，目前仍以手术治疗为主[1]，多数包块手术难度大，没有定型的手术方式。肿瘤在发现早、体积小，与主要脏器或大血管牵连较小时，手术并无特殊困难；若肿瘤较大，血液循环丰富，基底较广，与腹膜后脏器及血管紧密相连时，手术就较复杂，常易损伤脏器和发生大出血。因此对手术应有充分的准备，是否能完整的切除肿瘤，关键取决于肿瘤的性质、大小及对周围脏器腹膜后肿瘤大血管浸润情况。PRT最危险的并发症是术中大出血。如处理不当，造成病人死亡，本组有1例出血在700ml，出血的原因主要是血管的损伤，其次为创面广泛渗血。预防的方法主要有：详细的病史采集，细致的查体，完善的辅助检查，充分的术前准备，良好的麻醉，足够的切口，充分的暴露，直视下操作；术中应仔细分离，减少渗血，注意局部解剖位置，必要时需有经验的外科医生同台手术，有助于提高手术成功率。
手术方式建议：①手术视野尽量宽阔；②如果为实性包块，可用布巾钳提出包块床，或在膜内分离；③如果为囊性包块可先减压后提出包膜分离；④如果与周边脏器粘连，可于术前先作指示，如输尿管粘连则行输尿管插管，指导手术；⑤术中尽量恢复局部解剖，特别是巨大肿瘤，常易使解剖变异（多为挤压型，解剖恢复并不困难）；⑥如分离出血，多以电凝止血为主，或周边血管结扎止血，或压迫止血，出血不多，可观察；⑦手术困难时，以安全为主，或术中病检明确诊断，或行部分切除，或行肿瘤核心切除；⑧术后的局部肿瘤床行引流为好。
4.结论
女性盆腔包块均应于盆腔腹膜后肿瘤相鉴别，做好三合诊。术前应通过各项检查评估肿瘤的部位、性质及手术探查的安全性。盆腔腹膜后肿瘤的多样性，但临床观察，多为良性肿瘤。 盆腔腹膜后肿瘤手术风险大，技巧性强，应做好止血及损伤周边器官的准备及补救措施，必要时需多科室共同完成。难度极大，风险极高的盆腔腹膜后肿瘤，良性可以确诊后临床观察，如为恶性，可以用放化疗姑息治疗。
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论文作者:钱超
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第5期
论文发表时间:2017/3/13
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