（南京医科大学附属南京医院 江苏 南京210006）
【摘要】目的 总结和探讨急性Stanford A型主动脉夹层采用孙氏手术(主动脉弓部替换加支架象鼻手术)术后患者预防神经系统并发症的护理方法。 方法2009 年 1 月至 2014 年 2 月 118 例急性 Stanford A 型主动脉夹层采用孙氏手术（主动脉弓部置换加支架象鼻手术），其中男 92 例，女 26 例，年龄22-79岁。手术均采用深低温停循环、顺行性脑灌注技术，术后采取低温脑保护、及时准确的药物应用等护理措施。结果118 例患者体外循环时间（232.5±48.3）min，术中停循环时间（36.5±5.9）min。手术死亡 8 例，死亡原因：肺部感染、多脏器功能衰竭、心肌梗死和急性呼吸窘迫综合征。91 例患者术后 24 h 内苏醒，苏醒时间（15.3±6.5）h。结论 经过细致规范的护理，能有效预防神经系统并发症发生，缩短住院时间，提高护理质量。
【关键词】主动脉夹层；主动脉全弓替换；支架象鼻；神经系统；护理
【中途分类号】R473【文章标识码】A
【Key words】Aortic dissection ; Aortic arch replacement; Stented elephant trunk graft;Nervous system; nursing
急性主动脉夹层是主动脉外科中最常见的灾难性疾病，早期病死率很高，48h内病死率可达50%【1】。而外科手术是惟一有效的治疗方法，但手术病死率高，并发症发生率高，花费巨大，特别是术后严重神经系统并发症，一旦发生，常可致死、致残。急性 Stanford A 型主动脉夹层病情凶险，手术时间长、创伤大，且孙氏手术（主动脉弓部置换加支架象鼻手术）术中需要深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA），术后短暂性神经功能不全（transient neurological dysfunction，TND）的发生率高达 20 ～ 30% 左右，患者表现为术后精神错乱、烦躁、谵妄、意识不清或短暂的帕金森症，但无脑影像学阳性表现，是一种微小和短暂脑损伤的功能表现，主要与血流中断或低流量灌注及其它因素所致的脑缺血性损伤有关【2】。2009 年 1 月至 2014 年 2 月我院共对 118 例急性 Stanford A 型主动脉夹层采用孙氏手术，术后恢复良好，现将术后神经系统的护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院自 2009 年 1 月至2014 年 2 月行深低温停循环手术共 118 例，均为 Stanford A 型急性主动脉夹层，其中男 92 例，女 26例；年龄 22 ～ 79岁。4 例患者既往有心血管手术史，1 例 2.5 年前行主动脉瓣置换术，1 例 20 年前行双瓣膜置换术。有以下病史的患者被排除：术前出现意识模糊或昏迷；既往有认知功能障碍；既往有精神方面疾病；既往有神经系统疾病；因方言、文化程度、理解力等因素不能配合。
1.2 手术治疗及愈后
本组施行升主动脉置换加孙氏手术 52 例，主动脉瓣成形加孙氏手术 27例，主动脉瓣置换、升主动脉置换加孙氏手术 20 例，主动脉根部置换（Bentall手术）加孙氏手术 19 例。因夹层内膜撕裂累及右冠状动脉而行冠状动脉旁路移植术 13 例，均采用大隐静脉作为移植血管。
118 例患者体外循环时间（232.5±48.3）min，术中停循环时间（36.5±5.9）min；术后总胸腔引流量（870.8±550.2）ml。手术死亡 8 例，其中5例死于术后肺部感染、多脏器功能衰竭及心肌梗死；1 例术后昏迷 39 d 死于多脏器功能衰竭，2 例术后胸腔引流多，同时并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），家属放弃治疗。另有4例因经济原因家属要求自动出院.91 例患者术后 24 h 内苏醒，苏醒时间（15.3±6.5）。
2 护理措施
2.1维持循环稳定，保证组织灌注 由于大血管手术难度大，手术时间较长，术中出血多，血液处于稀释状态，有的术前假腔内血块形成，消耗了大量凝血因子而出现凝血功能紊乱【3】，及时补充血容量，是保证组织灌注的关键。术后早期维持血压不宜过高，以免加重出血，一般以110/70 mmHg左右为宜，根据引流量及病程进展随时调整血压控制目标，以维持必要脑循环灌注量，避免脑缺血、缺氧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆控制血压时必须注意术前基础血压，加强动脉收缩压的控制是减少术后严重并发症的主要措施。如果不能很好地将其控制在90-110mmhg可能造成脑损伤【4】。需要有预见性地处理一切导致患者血压不稳定的因素：体温、操作、躁动等，维持生命体征的稳定。同时严密监测每小时尿量，详细记录24 h出入液量，根据情况及时调整输液量和速度，以保证各重要脏器的灌注。
2.1脑保护 DHCA是目前公认最有效的脑保护方法，但深低温只是降低脑代谢速度，并未完全抑制其代谢，停循环时间过长仍会产生缺血性损伤，其安全时限在30 分钟左右。患者在入监护室后即采用冰帽脑保护，直至患者清醒后撤去冰帽。带呼吸机期间通过监测食道压调整呼气末正压的设置，持续监测血气分析，及时吸引气道内分泌物，维持血氧饱和度的稳定并减少肺损伤的发生，改善肺部氧合进而改善脑部供氧。
2.3 神志瞳孔的观察 严密观察患者的瞳孔大小及对光反射，判断神志状况，躁动剧烈应根据医嘱合理使用镇静药物，减少耗氧，防止生命体征的波动过大。观察有否苏醒延缓、抽搐、昏迷等脑部并发症，出现异常尽早行CT检查，明确诊断，对症处理。
2.4 四肢肌力及活动度的观察 由于夹层累及到颈总动脉、脊髓动脉,深低温停循环过程中对脑、脊髓的损伤,以及行支架象鼻术后夹层血栓形成,压迫了脊髓动脉导致脊髓缺血损伤,均可导致脑、脊髓的损伤,患者可出现头晕、头痛、躁动、恶心、呕吐、轻瘫、截瘫等。因而术后应密切观察四肢动脉搏动情况、皮肤颜色与温度以及四肢感觉与运动的变化和是否对称非常重要。
2.5 维持电解质平衡 有研究表明，主动脉夹层DHCA 术后高钠血症发生率高达 35. 3% 【5】，高钠血症患者精神上通常出现嗜睡,表情淡漠等，严重者则出现昏迷， 应及时发现和纠正高钠血症，以减少对机体危害。首先要限制钠盐摄入，积极纠正和改善组织缺血、缺氧及酸中毒，控制血糖，改善脑细胞代谢，祛除高钠病因; 同时要增加补液量，可通过口服或鼻饲途径补充水分，顽固性高血钠可行血液滤过治疗。本组有20例术后并发高钠血症，其中2例昏迷患者经血液滤过治疗后苏醒。
2.6安全执行唤醒计划 根据Rass评分合理使用镇静镇痛药物，在执行唤醒计划前，需充分评估患者生命体征状况、人力资源状况，准备好急救药物及镇静药物，以保证患者安全为前提。本组患者在完全清醒前均予丙泊酚和右美托咪定联合用药，在停用镇静药物期间未出现非计划性脱管事件。
2.7观察吞咽功能及咳嗽反射 夹层动脉瘤的扩大会压迫喉返神经及颈星状神经节，出现声音嘶哑、声带麻痹及失音等，同时该类患者术后机械辅助呼吸时间均较长，易致喉头水肿，拔除气管插管后，患者可表现为声音嘶哑，饮水及进食流质饮食时出现呛咳，指导家属为患者准备啫喱状食物，做好饮食护理，预防误吸。本组有5例出现持续饮水呛咳，经细致的饮食护理，均恢复正常饮食，未发生误吸。
2.8心理护理 对术后出现精神障碍的患者，如出现轻度幻觉、言语增多、被害妄想，护士给予耐心解释，争取患者配合治疗。减少环境中的噪音，适当减低报警音量。提供钟表、日历定向。合理安排治疗、护理操作，尽量集中进行。根据精神障碍的类型和程度，给予精神异常兴奋的患者提供亲属支持系统和适当镇静催眠药物，患者精神障碍症状多可缓解。
2.8一旦严重神经系统并发症发生，无特效治疗，主要是给予减轻脑水肿和营养脑细胞药物，包括糖皮质激素和脱水剂，必要时行高压氧治疗【6】。本组有4例患者术后并发脑梗塞伴出血，经积极治疗后生命体征平稳。
3 讨论
孙氏手术手术方式是在深低温停循环下进行，技术特殊、操作复杂、手术时间长、风险很大，易造成机体神经系统损伤，术中脑、脊髓的保护尤为重要，是手术成功的关键因素之一。 通过本组患者的护理发现细致周到专科护理技术甚为重要，是手术获得成功的重要保证，护理人员在掌握基本的急救技术外，更要掌握神经系统并发症的早期症状及护理措施 ，提高预见性观察及护理能力 ，积极发现潜 在危险因素。优质的护理有助于并发症的早期诊断、早期治疗，是整个治疗康复过程中的一个重要部分。
参考文献：
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[6]王平凡，李潮，陈良万，等．新型三分支主动脉弓覆膜支架治疗Ｉ型主动脉夹层的研究［Ｊ］．医药论坛杂志，2009，30（21）：1-2
论文作者:陈静
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿
论文发表时间:2016/1/27
标签：主动脉论文; 术后论文; 患者论文; 手术论文; 夹层论文; 并发症论文; 低温论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第7期供稿论文;