（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 200437）
【摘要】 朱南孙教授对于妇科疾病的诊治见解独到，临床应用屡获奇效。本文通过对朱南孙教授运用加味没竭汤治疗膜样痛经的临床案例与分析，探讨朱教授治疗本病的辨治思路。兹将朱师运用加味没竭汤治疗膜样痛经的临床经验介绍如下。
【关键词】 朱南孙 加味没竭汤 膜样痛经 验案
【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）33-0250-02
朱南孙教授系朱氏妇科第三代传人，秉承家学，刻苦勤奋，悉心钻研医经，辨证论治妇科疾病的诊治见解独特，认为妇人病多隐微，必须详问细查、诊断确切，则用药无不中鹄。我幸侍其临诊学习，现举验案三则以飧同道。
案例一：李某，34岁，2011年10月26日初诊。主诉：痛经进行性加重十余年。患者平素月经规律，初潮13岁，经期7天，周期28-30天，自测BBT双相，行经腹痛不移，如针刺刀割，有血块，块下痛减，伴肛门坠胀感。生育史：0-0-0-0。2011年2月24日外院盆腔核磁共振检查示：疑异位内膜结节。10月19日B型超声波：子宫内膜不均匀增厚，子宫后壁散在内膜异位灶，右卵巢周围积液，左卵巢囊性结构，左卵巢紧贴子宫，右卵巢周围见不规则无回声28*21*22mm，左卵巢内见回声区14*18*19mm。外院用抑那通治疗三个月，末次月经10月8日。时下便溏甚，口渴身重，时有腰酸乏力，夜寐梦多。脉细弦，舌质暗苔薄黄腻，边有齿印，白带量多色黄。证属湿热夹瘀交结，冲任气滞，肝肾耗损，治拟清热利湿，活血化瘀，疏利冲任。处方：生蒲黄15g包煎，赤芍15g，丹参30g，丹皮15g，蒲公英30g，红藤30g，刘寄奴15g，皂角刺15g，留行子12g，柴玄胡各6g，血竭粉3g吞服，炙乳没各3g，12剂。常法煎服。
11月9日二诊：末次月经11月7日，量中，服上药后，痛经明显减轻，血块减少。舌质暗苔薄黄腻，边有齿印，脉细弦，治宗原法。处方：上方生蒲黄改为30g，加青陈皮各6g、制香附12g、川楝子12g，去赤芍、皂角刺、血竭粉、炙乳没，继服12剂。另配加味没竭片2瓶，4粒，日服三次。
12月14日三诊：末次月经12月7日，服药后少腹痛减轻，但仍感肛门坠胀，经后大便次数增多，舌暗苔薄黄，脉细沉弦。证仍属瘀阻冲任，肝脾气滞。治拟清热利湿，疏冲，化瘀。处方：上方生蒲黄改为20g，加赤芍15g、棱莪各15g，去蒲公英、红藤，继服12剂。另配加味没竭片2瓶，4粒，日服三次。
2012年2月15日四诊：末次月经2月1日，服药后已无痛经，唯经前大便仍不成形，伴有关节痛1日，经间少量出血，时有尿路感染。服上药后，经后大便次数正常，但仍不成形。舌暗苔薄黄，脉细沉弦，治宗原法。处方：生蒲黄20g包煎，五灵脂15g，丹参30g，丹皮15g，蒲公英30g，红藤30g，刘寄奴15g，地丁草15g，金钱草15g，广木香6g，川连3g，熟军炭6g，樁根皮12g，服12剂。
3月7日五诊：末次月经3月5日，无痛经，经前便不爽，日行三次，服药后肛坠感明显好转，无腰酸，血块较多，舌暗苔薄黄，脉细沉弦。仍属湿热夹瘀交结，冲任膀胱通利失司，治拟清热化瘀，通利膀胱。处方：上方生蒲黄改15g，加车前草15g、海金沙12g包煎、川柏皮9g、生甘草6g，去五灵脂、大黄炭、樁根皮，服12剂。
5月9日六诊：末次月经4月27日，量中，服药后已三个月经周期痛经未作。现将近月中，小腹作胀，乳房胀痛并作，腰膝酸楚，脉弦细迟，舌暗偏红，苔薄腻少津。证仍属湿热夹瘀，瘀阻冲任。处方：上方去生蒲黄，加金银花12g、茯苓皮12g，服12剂。
案例二：邬某，41岁。2011年1月19日初诊。主诉：痛经，子宫肌腺症，肌瘤剥离术后四年。患者平素月经规律，经期7天，周期24-27天，量多伴血块，纳可，便调，痛经甚，经前与经后皆伴少腹坠胀感，并腰酸不适。生育史0-0-0-0，否认性生活。末次月经1月6日，痛经。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆脉细弦迟，舌暗淡苔薄腻少津，略有齿印。证属瘀阻胞中，肝旺气滞，治拟疏肝利气，活血化瘀。处方：生蒲黄30g包煎，五灵脂15g，丹参30g，丹皮15g，柴玄胡各6g，川楝子12g，留行子15g，皂角刺12g，血竭9g，茜草15g，海螵蛸20g，12剂，常法煎服。
3月9日二诊。末次月经3月1日，服上药后痛经显减，量偏多，有瘀块排出。脉细弦迟，舌淡，苔薄腻有齿印。证属肾气不足，恐瘀引不畅，留滞胞中，治拟益肾化瘀调冲。方药：生蒲黄15g包煎，五灵脂15g，茜草15g，小蓟草12g，海螵蛸15g，花蕊石20g，炮姜炭6g，熟军炭6g，焦楂炭12g，血竭9g，12剂。服后未再就诊，电话随访患者药后诸症皆平。
案例三：郑某，28岁。11年12月14日初诊。主诉：痛经10年。患者平素月经规律，经期5-7天，周期28-30天，量中，痛经（+），需服止痛片，血块膜样。生育史0-0-0-0。末次月经11月30日。今年10月13日通液：双侧通畅。10月7日为月经周期第七日，查血内分泌六项：E2 140.3 pg/ml，FSH 10.69 mIU/ml，LH 6.39 mIU/ml，PRL 14.77 ng/ml，P 2.38 ng/ml，T 0.14 ng/ml。10月21日B型超声波：未见异常。脉弦细，舌淡尖红，苔薄黄腻，瘀阻胞宫，冲任气滞，治拟活血化瘀，通利冲任。处方：蒲黄20g包煎，山楂12g，青皮6g，棱莪各15g，炙乳没各3g，血竭2g，玄胡6g，乌药9g，五灵脂15g，12剂。
12年3月14日二诊。末次月经2月24日，服上药后无痛经，有少量血块，时感腰脊酸楚，脉弦细，舌暗苔黄腻少津，中有裂痕。仍属瘀阻胞中，冲任气滞。治拟活血化瘀，通利冲任。方药：生蒲黄15g包煎，五灵脂15g，乌药9g，玄胡6g，棱莪各15g，血竭2g吞服，制香附12g，川楝子12g，紫石英20g，小茴香6g，12剂。服后未再就诊，电话随访患者药后诸症皆平。
按语：
膜样痛经，以其行经腹痛不移，随肉眼见大量瘀块排出阴道始缓，且瘀块经病理检析系子宫内膜而得名。属于气滞血瘀范畴的痛经之一，常发生在月经初期，多见于未婚或未孕妇女。[1]关于膜样痛经，《叶天士女科》有相关记载：“经行伴有膜状物排出，甚至痛厥”。朱南孙教授认为，痛经一症，其病机是“冲任气滞血瘀，不通则痛”，故“血脉营卫，周流不休”“血脉流通，病不得生”，阻断瘀块的形成为主，化散已形成的瘀块为辅，是治疗本病的关键。[2]朱师根据多年临床经验，借失笑散、夺命散、通瘀煎中诸药化裁而成一首主治膜样痛经的方子，名为加味没竭汤。朱师仿《金鉴》夺命散（血竭、没药）治胞衣不下立意，以血竭散瘀化膜、消积定痛为君，失笑散（蒲黄、五灵脂）活血散瘀止痛为臣，乳香、没药皆可活血祛瘀，行气止痛为佐，乳香偏于调气止痛，没药则以散瘀止痛见长，相互为用增强止痛之力。[3]生山楂、刘寄奴、赤芍散瘀行滞，青皮疏肝破气，又可化积，增强止痛之效，生山楂与青皮又可和胃。大黄炭推陈致新，引血归经；炮姜炭去恶生新，温经止血，两者相伍，一寒一热，行中有止，攻补兼施。参三七为化瘀、止血、定痛之佳品。其中熟军炭、炮姜炭、参三七能防止瘀下过度、堤决成崩。诸药相互配合既能化膜行滞，又能散瘀止痛，朱师应用于以气滞血瘀为主症的膜样痛经患者，疗效堪称满意。
案例一中，因患者素有癥瘕，故重用生蒲黄活血化瘀，服用12剂后痛经明显减缓，但仍感肛门坠胀，伴经后大便次数增多，此为湿热未除，肝脾气滞，故用柴胡、玄胡、川楝子、留行子疏肝理气，青皮、陈皮理气健脾，经治疗半年余后，患者已无痛经，诸症缓解。案例二中，患者月经量多用生蒲黄化瘀止血，茜草凉血止血、活血通经，海螵蛸收敛止血。丹参、丹皮凉血活血，血竭归心肝经，用之活血化瘀止痛。服药两周后腹痛显减，量仍偏多，伴瘀块排出，恐瘀引不畅，留滞胞中，治拟益肾化瘀调冲，此次用药生蒲黄减半，为是使化瘀之力稍减，加炮姜炭、大黄炭、焦楂炭增强止血之力，花蕊石收敛止血。二诊服12剂后，电话随访患者药后诸症皆平。案例三患者为原发性痛经，病机较为单纯，主要是冲任气滞血瘀，服加味没竭汤两周后，痛经大减，再加制香附、川楝子理气巩固止痛之效，小茴香散寒止痛，理气和中。
参考文献
[1] 庄燕鸿.朱南孙治膜样痛经[J].上海中医药报，2003年2月，第002版：专科门诊专栏.
[2] 廖维.加味没竭片治疗痛经93例观察[J].实用中医药杂志，2004年8月，第20卷8期：431-432.
[3] 黄兆强.朱南孙治疗膜样痛经经验[J].江苏中医，1990年，第四期：8-9.
本项目为国家中医药管理局：2010年全国名老中医药专家朱南孙专家传承工作室建设项目资助，项目编号：国中医药人教发[201059]
本项目为上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)：子宫内膜异位症血瘀机制的临床早期诊断及干预项目资助，项目编号：ZYSNXD-CC-ZDYJ019
本项目为上海市科委课题：加味没竭片治疗子宫内膜异位症痛经的临床再评价研究资助，项目编号：12401902403
论文作者:李宛璇, 赵莉,张婷婷(通讯作者),朱南孙(指导)
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第33期供稿
论文发表时间:2014-1-10
标签：加味论文; 蒲黄论文; 血竭论文; 月经论文; 川楝子论文; 患者论文; 血块论文; 《中外健康文摘》2013年第33期供稿论文;