（华侨大学医院 福建 泉州 362021）
【摘 要】探索高血压、糖尿病、脑卒中等慢性病的健康管理机制，以慢性病管理为切入点，进一步整合医疗资源，构建预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育健康服务六位一体的医疗机构，提升基层医院整体服务功能和水平，造福社区民众。
【关键词】慢性病；健康管理；六位一体；医疗机构
【中图分类号】R197.21 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0131-02
Exploration to Health Management Mechanism of Chronic Disease to
Establish “Six in One” Mode of Medical Institutions
Guo Wenxian,Chen qinghuang, Cai xiaoyang，Zou Xundong，Wang Min,Hong Xiaoling,Jia Ning
(Huaqiao University hospital Quanzhou 362021,China)
【Abstract】explore health management mechanism of some chronic diseases, such as high blood pressure, diabetes, cerebral stroke, etc. and integrate medical resources and establish “six in one” mode of medical institutions (prevention, medical treatment, health care, rehabilitation, medical help to birth control) and improve the service quality of primary-levelhospitals and bring benefit to communities.
【Key words】Chronic disease Health management “Six in one” Medical institution
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确定的疾病的概括性总称。包括心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性牙病（龋齿、牙周病）、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝病疾患、慢性骨关节疾病、良性前列腺肥大和先天性异常等疾病。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要疾病。本文通过探讨慢性病的规范化管理，改善慢性病患者的健康状况，结合基层医院的工作实际，构建六位一体的医疗机构，提升校医院的整体服务功能和水平，造福师生员工和周边民众。
我院对有关慢性病的管理方法探索：根据广大教职员工的不同年龄段和性别特点，有针对性地设计相应的体检项目和复查周期。通过健康体检，进行疾病筛查，及时发现慢性病相关危险因素，使有关慢性病得到早发现、早治疗。结合生化、免疫检查指标，健康危险因素、生活环境、易患疾病等，进行必要的个体干预，实施健康促进、健康教育等，避免只检查而未进行健康管理及健康咨询服务[1]等，有效预防或延缓疾病的发生，降低人群中慢性病的危险因素，控制慢性病发病率和死亡率上升趋势，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量。
1 建立健康档案，实施慢性病健康管理
对全校所有教职员工建立健康档案，列出需要管理的慢性病（初期包括糖尿病、高血压、脑卒中等）人员名单，为每个患者准备一个文件袋，内装患者的基本情况表、患者每年体检表、患者随访表(每月一份)等，每种表格以不同颜色区分，备一专用文件柜，分开有31个格子，按照1~31标明日期。
为每位患者准备一文件夹，表面填写病历编号、姓名、性别、年龄、家庭住址、电话等。患者初次来诊时，向其发放医生服务卡（标有医生姓名、性别及联系方式等），填写患者的基本情况表和年检表，与病人约定下一次的就诊时间，并准备一张随访表，放入下次就诊日期对应的文件柜格子里。
到了随访当日，从文件柜当天对应的格子里拿出患者的年检表或随访表，填写就诊信息（评估时填写年检表，随访时填写随访表），填好后放入文件夹中，与患者再次约定下次随访日期。
值得注意的是，每天医生要完成的随访病例都应存放于文件柜当日的格子里，如果患者没有按期复诊，医生需要按照社区慢性病管理手册主动随访病人，以保证病人治疗的连续性。我院同时配备一份电子版的健康档案，方便记录和查找。该档案与全省居民健康信息系统联网，实行与其他大型医疗机构的互联互通、资源共享。
慢性病的随访方式主要有三种：一是患者主动到卫生服务机构就诊、二是医生到患者家中出诊、三是电话随访。不管采用哪种形式，其重点和前提是医生主动与患者取得联系，建立彼此间的信任，形成固定及良好的关系。
随访时间要根据患者的病情严重程度来分类：紧急转诊到上一级医院的，一周内随访；如没有转诊，而出现了新的并发症或原并发症加重，两周内随访；如血压/血糖控制不满意或者出现了药物副作用，两周内随访。期间若有病情加重或急需处理的情况，应随时转诊，如转诊后情况没有改善，在转诊的－两周内随访，如控制的比较满意，可在一个月时随访。
目前我院对慢性病的管理主要集中在高血压与糖尿病，对象主要是我校离退休教职工，目前共有1035人，其中80周岁以上的有164人。每年校医院都会组织他们进行健康体检。以2014年健康体检为例，共有674人参加，其中发现患高血压者144人，占参检人数的22%；患糖尿病者119人，占18%；同时患高血压与糖尿病者39人，占6%，这些不含服药以后血压与血糖水平控制在正常范围者。这在保健意识相对较高的教师群体中，发病率还是相当高的。
1.1 高血压病的管理
1.1.1 建立健康档案，内容有：患者的基本情况表，包括姓名、性别、年龄、身高、体重、住址、联系方式、生活及饮食习惯，既往病史等；每年一次的年检表，记录患者每年的体检情况及病情变化等；每个月一次的随访表，包括血压水平，服药情况，是否有并发症出现等。
1.1.2 每个月进行一次面对面的健康咨询和血压测量，并做好记录，针对其血压及健康状况给与进一步的治疗指导，并约定下一次的随访日期。
1.1.3 规范高血压患者的用药、饮食及生活方式等，给与监督指导。
1.2糖尿病的管理
1.2.1 建立健康档案，内容与高血压病基本相同。
1.2.2 每个月进行一次面对面的健康咨询，每年可提供四次免费空腹血糖检测，针对其血糖及健康状况给与进一步的治疗指导，并约定下一次的随访日期。
1.2.3 规范患者用药、饮食及生活方式等，给与监督指导。
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值得注意的是，每天医生要完成的随访病例都应有记录，如果患者没有按期复诊，医生需要主动联系患者，确实行动不便者，医生应该上门随访、指导。同时建立一份电子版的个人健康档案，以方便记录和查找。
1.3 脑卒中的管理
对脑卒中的规范化管理，首先是对脑卒中的高危人群进行相应管理，包括高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、房颤、脑动脉硬化、颈动脉狭窄等。我院分别在2013年、2014年各组织了一次颈动脉彩超的筛查，对象是离退休的教职工，2013年总共有602人参加，2014年 503人参加，其中80%以上的人都发现了不同程度的颈部动脉的狭窄和斑块形成。针对这些人群，给予相应的保健指导及必要的药物干预。其次，对已患有脑卒中者，重点放在康复教育，包括保持血压稳定、积极治疗心脏病，控制血糖、血脂在正常范围；生活规律化；调整心理状态，适应新的生活；合理膳食，戒烟限酒；合理安排工作，避免过度疲劳；密切观察病情变化，若有变化及时诊治，避免复发或加重。
2 开展针对性强的健康筛查，排除健康影响因子
如针对老年人易发脑卒中的疾病特点，对全校60岁及以上的老年人进行脑卒中专项筛查。拟进行动脉功能检查。
3 开展相关疫苗接种，提高机体抗病能力：
如开展乙肝疫苗接种、给予70岁以上的老年人每年免费接种流感疫苗等。
4 体检时开展必要的牙周病（与脑卒中发生高度相关）检查。
美国科学家发现男性胰腺癌的发生与牙周病有关，其中有牙周病史的比没有者患胰腺癌的风险高出64%。
慢性病是一类终身性疾病，需要长期管理。在工作中还应注意总结经验教训，做好管理的效果评估，完善管理的形式和内容，真正做到规范管理，同时以慢性病管理为切入点，进一步整合医疗资源，构建预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育健康服务六位一体的卫生服务机构，建设健康、文明、和谐的校园，提高师生的健康指数和生活质量。
4.1 预防 包括三个层次：一是针对全校师生的公共卫生服务。为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案，提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。 二是针对重点人群的公共卫生服务：为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。为孕产妇开展孕期保健服务产后访视。对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。三是针对疾病预防控制的公共卫生服务。协助社区医院为适龄儿童接种乙肝等国家免疫规划疫苗。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，依据其各自不同的发病特点和危险因子，有针对性地采取预防措施，定期进行随访。提高患者的生存质量。对重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
4.2 医疗 做好基础医疗。认识医院自身特点，合理定位。对非大型综合性医院，不要追求大而全，要有所取，有所舍；有所为，有所不为。依据自身能力和服务人群的特点，开展基础医疗，开展内、外、妇、儿科及保健科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、康复理疗科、医学影像科、医学检验科等临床科室，做好相应的临床基础医疗工作；聘请院外专家开设胆肾结石病、不孕症等富有特色的专科医疗；与福建医科大学附属二院协作，开展神经科、血液科、内分泌科、免疫科、呼吸科等专家门诊，方便广大师生员工诊疗需要。
4.3 保健 做好各项预防保健工作，包括师生日常体检、后勤实体服务人员健康体检，各种日常保健：新生入学军训保健、台湾学生夏令营保健、龙舟赛保健、全国大学生篮球比赛保健、大学生运动会等大型体育运动保健、离退休老同志日常出游保健等。
4.4 健康教育 俗话说，授人予鱼不如授人予渔。有些患者查出疾病后会出现恐惧、紧张、情绪低落等反应。对此应给予心理健康指导，帮助其进行心理调节取得心理平衡，使其从心理上接受慢性病，只有接受了才能进行更好的后续管理和治疗。慢性病并不可怕，通过改变生活方式及药物治疗是可以有较高的生活质量的；慢性病又是终身疾病，治疗需要持之以恒，不可时断时续，才能达到预期的治疗效果。
对慢性病患者的健康教育，除常规的“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还应包含对所患疾病的解释教育。提高患者对慢性病的基本认识，使其通过改善不良的生活方式和行为，努力降低疾病危险因素水平，降低慢性疾病的发病率和死亡率，提高生存质量，掌握必要的健康文化能力（指个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度）。Marcus指出国家低水平的健康文化能力是公共健康无声的流行病。对慢性病患者，期望他们对所患疾病能达到较高的健康文化能力。为此可采用图文并茂的方式提高患者的理解能力，使宣传材料适应大众的文化水平，采用通俗易懂的非医学术语与患者进行医学信息的沟通，增加患者的依从性，其中最重要的是提高健康保健的效果[2]。这需要健康管理者进行长期的教育工作。
我院对广大师生的健康教育多样化：如开设健康教育宣传栏；定期编辑《卫生保健》（华大报字（部）19号）；面向学生开设健康教育讲座；面向教职工开设常见病防治常识课等。通过健康宣传、教育，激发患者的主观能动性，使其积极配合治疗，取得良好效果。
5 康复
开设康复理疗科，主要提供以下服务：各种软组织损伤的治疗、康复，如学生运动中的肢体扭伤、挫伤，中老年人的急慢性颈、肩、腰腿痛，包括颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎等；各种老年人的骨关节退化性疾病的治疗与康复,如骨性关节炎、骨质增生等；部分具有适应指征的内科、妇科疾病的非药物疗法及疾病康复，如脑卒中后遗症、慢性胃炎、慢性支气管炎、慢性盆腔炎等。
6 计划生育健康服务
我校成立人口与计划生育领导小组，下设计生办，并与校医院联署办公，在当地政府的领导下开展相关科研、创新工作，完善计生工作机制；配合市政府做好在我校的相关计生工作：建章立制，实行目标管理责任制，为约1010名适龄女教工提供计生担保；发挥多部门协同作用，创新形式，科学搭建人口与计划生育宣传平台；积极创建和谐的校地关系，加强与泉州华大社区，厦门集美兑山社区、集美滨水社区的沟通与交流；简化并理顺法定计划生育奖励金发放管理办法，创新拓宽奖励供给渠道，为办理《独生子女光荣父母证》教工发放一次性计生奖励，加大计生及卫生服务惠及面；每年履行计生“三查”（查环、查孕、查病）一次；积极配合属地有关部门做好人口与计划生育基本信息采集工作；使实行计生政策的教职工与学生享受免费的计生技术服务。
充分利用我校每年一度的健康体检、妇科三查及离退休老同志脑卒中筛查信息，实行必要的数理统计分析与管理，整合医疗资源，构建预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育健康服务六位一体的卫生服务机构，使我院实现由健康体检向健康管理转化。经过近两年的努力，虽然取得一些成效，但离师生的要求还有不少差距，在服务理念、人员激励机制等方面还需进一步创新，进一步完善和拓展校医院六位一体的卫生服务功能，提高广大师生的自我防病意识，提高师生的健康指数，促进校园和谐稳定和社会进步。
参考文献：
[1]盛立萍,顾华康,宋家卫等.健康管理.职业与健康.2011,5(27)10:1177.
[2]Clinical,classroom.or personal education: attitudes about health literacy Robert A.Logan,PhDJMed Libr Assoc 95(2) April2007 127-137.
作者简介：
郭文献，男，出生年月：1965年9月，职务：药剂科主任，职称：副主任药师，学历：本科，研究方向：医院药学。
基金项目：
华侨大学教育管理研究项目
编号；（13HJY28）
论文作者:郭文献,陈庆煌,蔡晓阳,邹循东,王敏,洪小玲,贾
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
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