刘伟 王华 刘新晖
（南京医科大学附属江宁医院骨2科 江苏 南京 210029）
【摘要】 目的：通过对PFNa与股骨近端解剖型锁定钢板治疗的老年股骨粗隆间骨折的患者围手术期失血量进行分析，了解两种手术方式围手术期失血的特点。方法：回顾分析了我院2012年1月—2017年12月收治的160例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料，根据骨折固定方式分为PFNa组和锁定钢板组，其中PFNa组82例，锁定钢板组78例，术前评估两组患者一般资料无统计学差异（P＞0.05）。使用Gross方程,根据身高、体重、术前和术后的血常规变化,计算围手术期的失血量，并比较两组的失血量区别。结果：两组手术时间无明显差别（P＞0.05），术中出血量锁定钢板组高于PFNa组（P＜0.05），隐形失血量PFNa组高于锁定钢板组（P＜0.05），围手术期总失血量无明显差异（P＞0.05），髋关节功能恢复情况无统计学意义（P＞0.05）。结论：PFNa与解剖型锁定钢板均是治疗股骨粗隆间骨折的有效固定方法，PFNa具有创伤小、术中出血量少等优点，但围手术期隐形失血量较多，需引起重视，避免相关并发症的发生。
【关键词】 股骨粗隆间骨折；PFNa；解剖型锁定钢板；隐形失血
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）21-0229-03
随着人口老龄化，老年股骨粗隆间骨折的发病率逐年上升。为降低并发症及死亡率，对于老年患者的股骨粗隆间骨折，早期采用手术治疗已成为共识[1]，固定方式不外乎髓内同定及髓外内固定两种，PFNa与解剖型锁定钢板是目前广泛采用的髓内和髓外同定方式。笔者通过回顾性分析2012年1月—2017年12月治疗的股骨粗隆间骨折160例（PFNa钉组82例，锁定钢板组78例），对其手术时间、术中出血量、隐形失血量及术后疗效进行比较，现报道如下。
1.材料与方法
1.1 病例资料
本组160例，均为60岁以上老年人，致伤原因为低能量损伤；病例选择时排除血液系统疾病、复杂心脑血管等内科疾患的患者，术前血常规检查血红蛋白（hemoglobin,Hb）＞80g/L，围手术期均预防性使用抗凝药物。PFNa组82例，男性42例，女性40例，年龄63～88岁，平均73.2岁。锁定钢板组78例，男性38例，女性40例，年龄61～84岁，平均72.7岁。
1.2 手术方法
1.2.1 PFNa组采取持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取仰卧于骨科牵 引床上，首先行骨折牵引复位，于股骨大粗隆顶点上方约3cm处切开皮肤、皮下组织，分离肌肉至大粗隆顶点，开孔，插入导针，扩髓，选择适当PFNa插入股骨，植入螺旋刀片、远端固定螺钉及尾钉，冲洗切口，缝合切口，放置负压引流管，记录从切皮开始至缝合结束时的手术时间及术中失血量。
1.2.2锁定钢板组采取持续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧位，患侧臀部垫高，取髋关节外侧切口，显露大粗隆、股骨近端，牵引复位骨折，克氏针临时固定。取解剖型锁定钢板置于股骨上段外侧。于股骨颈内置入4～5枚锁钉固定骨折近端，3～4枚锁钉固定骨折远端，冲洗切口，缝合切口，放置负压引流管，记录从切皮开始至缝合结束时的手术时间及术中失血量。
1.3 围手术期处理
所有患者入院后记录年龄、性别、身高、体重、骨折类型，记录美国麻醉医师协会(American SocietyofAnesthesiologists, ASA)分级、术中失血量、术后引流量、围手术期输血量，记录是否出现并发症。围手术期均预防性使用抗凝药物，入院后、术后1d、7d行血常规检查，记录Hb和红细胞压积(hematocrit,Hct)，对Hb＜80g/L的患者给予输血，将术后7d的Hb和Hct作为最终值。术后1d开始逐步进行下肢肌肉锻炼，术后2～8周部分负重，骨折愈合后完全负重。术后6个月参照Parker评分[2]评价患髋功能恢复情况。
1.4 隐形失血的计算
应用Gross方程[3]计算红细胞的容量,再计算围手术期失血量和隐形失血量。
术前血容量=k1×height(m)3+k2×weight(kg)+k3（男性患者k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.033 08，k3=0.1833）。
实际失血总量=失血总量理论值＋输入异体血量。
显性失血量=术中失血量+术后引流量。
隐性失血量=实际失血总量-显性失血量。
1.5 统计学处理
采用SPSS15.0软件进行统计学分析。计量数据采用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计量资料采用χ2检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
对两组患者基本资料比较，两组患者性别、骨折类型、ASA分级等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
PFNa组82例，平均手术时间（63±15.3）min,平均术中失血量（185.7±140.6）ml，51例患者术后进行输血，平均输血量（283.7±335.6）ml，术前、术后平均Hb分别为（103.08±12.60）g/L、（98.76±15.81）g/L，术前、术后平均Hct分别为0.337±0.032、0.298±0.038，平均显性失血量为（208.8±89.6）ml，平均总失血量为（968.3±345.1）ml，平均隐形失血量为（738.4±412.4）ml。
解剖型锁定钢板组78例。平均手术时间（68±26.1）min,平均术中失血量（306.6±207.5）ml，46例患者术后进行输血，平均输血量（312.7±401.6）ml，术前、术后平均Hb分别为（101.74±18.48）g/L、（96.37±13.71）g/L，术前、术后平均Hct分别为0.333±0.042、0.291±0.031，平均显性失血量为（288.8±92.4）ml，平均总失血量为（874.6±426.3）ml，平均隐形失血量为（588.4±372.8）ml。见表。
两组比较，PFNa组与锁定钢板组手术时间无明显差异(P＞0.05)；锁定钢板组平均总失血量较少，但与PFNa组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，PFNa组平均显性失血量少于锁定钢板组（P＜0.05），PFNa组平均隐形失血量明显多于锁定钢板组（P＜0.05），见表1。两组患者骨折均全部愈合，平均愈合时间15.5（12～18周）。髋功能评定采用Parker评分系统：行走能力(9分),PFNa钉组(6.16±4.8)分，解剖型锁定钢板组(6.08±6.1)分；髋关节活动度，PFNa钉组(93.07±11.1)°，解剖型锁定钢板组(92.85±14.5)°。两组患者术后髋关节功能无明显差异(P＞0.05)。
3.讨论
股骨粗隆间骨折为老年人常见骨折，早期采取内固定手术可使骨折获得良好的复位及固定，减少了因长期卧床所导致的肺部感染、下肢深静脉血栓及心脑血管意外等并发症，降低了降低死亡率。但多数老年患者存在心脑血管及内分泌系统等基础疾病，手术耐受性差，术后很容易出现贫血，许多患者外伤之前就存在贫血。严重贫血会发生组织缺氧，机体代谢障碍，从而影响切口和骨折的愈合，并导致机体免疫功能下降，增加感染风险[4,5]。
PFNa与解剖型锁定钢板作为常用的髓内和髓外同定方式已在临床广泛使用，均是股骨粗隆间骨折较为理想的固定方式。与锁定钢板比较，PFNa作为髓内固定系统的代表，具有创伤小、术中出血量少的优势，且具有杠杆力臂更短，弯曲力矩更小等生物力学优势和对软组织损伤小等技术优势[6]。在保证内固定可靠有效的情况下，如何减少手术创伤和围手术期的失血值得探讨。在围手术期失血量方面，本研究发现，PFNa组和锁定钢板组围手术期总失血量无明显差异（P＞0.05），PFNa组显性失血量明显少于锁定钢板组（P＜0.05），但隐形失血量多于锁定钢板组（P＜0.05）。
股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血产生的机制尚不明确，它是由Sehat等[7]于2000年首先提出，目前得到公认的机制如下：围手术期骨折部位血液外溢进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白减少，粗隆间骨折属干骺部位骨折，此处为松质骨，血液供应丰富，肌肉丰厚，骨折后出血多，此外股骨的髓腔较粗、肌肉间隙疏松也为隐性失血提供了天然的储存器。影响围手术期隐性失血的因素较多，包括患者的年龄、体重、性别等，老年人因器官衰退、血管弹性降低、变性，隐性失血的风险显著增加[8]。其次，外伤的类型、药物及手术方式等对隐形失血影响也较大。
综上所述，PFNa治疗股骨粗隆间骨折，具有创伤小、术中出血少等优势，但围手术期的隐性失血量较多。因此，在老年股骨粗隆间骨折围手术期，临床医生必须重视隐性失血的状况，评判隐性失血的高危因素，全面评估检查，制定出适合每位患者的个性化围手术期治疗方案。由于隐性失血的发生机制尚未完全明确，尚无安全有效的防治隐性失血的药物，并且髋部骨折后抗凝和止血这一矛盾依然存在，因此，需要临床医生重视围手术期的护理和治疗，及时发现隐形失血，及时给予纠正，减少隐形失血的危害，促进患者康复。更需要我们进一步探索、研究隐性失血的发生机制，确立预防和治疗方案，兼顾抗凝和止血，实现从根本上实现对隐性失血的控制。
【参考文献】
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[4] Prasad N,Padmanabhan V,Mullajj A.Blood loss in total knee arthroplasty:an analysis of risk factors[J].Int Orthop, 2007,31(1):39-44.
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[6]蔡保塔，徐成毅，曹军，等.三种内固定方式治疗老年转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2016，18(7):564-568.
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[8]任磊，孙永青，崔准，等.PFNA治疗粗隆间骨折隐性失血的危险因素研究[J].实用骨科杂志，2015，21(1):12-15.
论文作者:刘伟,王华,刘新晖
论文发表刊物:《医药前沿》2018年7月第21期
论文发表时间:2018/8/1
标签：股骨论文; 钢板论文; 手术论文; 术后论文; 患者论文; 平均论文; 隐性论文; 《医药前沿》2018年7月第21期论文;