江苏省宿迁市南京鼓楼集团宿迁市人民医院烧整创伤科 223800
摘要：
目的：应用整形外科原则和技术在急诊小儿颌面部皮肤软组织损伤中临床应用，减少颌面部瘢痕畸形，达到较好的临床效果。
方法：对小儿颌面部皮肤软组织损伤的创面，急诊彻底清创术后，利用整形外科原则和技术，使皮肤无张力缝合、植皮、皮瓣转移等技术进行小儿颌面部皮肤软组织损伤的急诊修复。
结果：117 例患者，除2例发生感染，其余创口均Ⅰ期愈合，术后随访瘢痕存留不明显，不需Ⅱ期整形。
结论：急诊小儿颌面部皮肤软组织损伤应用整形外科原则和缝合技术，较好的恢复面部外形及减少术后瘢痕畸形，值得临床推广应用。
[关键词]急诊；小儿；颌面部皮肤软组织损伤；整形外科技术
Abstract:
Objective: To evaluate the clinical application of the principles and techniques of plastic surgery in the treatment of maxillofacial skin and soft tissue injuries in children, and to reduce the deformity of maxillofacial scar and achieve better clinical results.
Methods: the wounds of maxillofacial skin and soft tissue injury, emergency debridement, the use of the principles and techniques of plastic surgery, emergency repair of the skin without tension suture, skin grafting, skin flap technique for soft tissue injury of maxillofacial skin.
Results: In the 117 patients, all of the wounds healed by first intention except for 2 cases. The scar remained not obvious after the operation, and no secondary plastic surgery was needed.
Conclusion: the application of plastic surgery principle and suture technique in the treatment of maxillofacial skin and soft tissue injuries in children can better restore facial appearance and reduce postoperative scar deformity. It is worthy of clinical application.
Keywords emergency department; children; Maxillofacial skin and soft tissue injuries; plastic surgery techniques;
小儿天性好动，好奇心较强，颌面部因长期暴露，在日常生活中，小儿因天性顽皮颌面部容易受外力致伤，受伤后家长要求较高，希望不留下疤痕畸形或者疤痕较轻。而一般传统的方法进行缝合，线比较粗，张力较大，线结较重，会遗留明显的瘢痕畸形而影响功能、美观及心理健康[1]。应用整形外科缝合技术修复小儿颌面部皮肤软组织损伤，对小儿颌面部皮肤软组织损伤的创面对颌面部所造成的疤痕畸形已成迫切需要。而采用整形外科无张力缝合技术，加上外用减轻疤痕增生的药物，对消除或减轻颌面部的创面形成的疤痕畸形取得良好的效果。笔者所在创伤整形外科室2013年3月-2017年3月接诊了117例颌面部外伤的小儿，彻底清创后，应用整形外科缝合技术处理，均获得良好的效果。
1. 资料和方法
1.1 临床资料
本组共 117 例患儿，年龄 2～12 岁，平均 4.3岁。其中男孩76例，女孩41例。颌面部损伤的原因:交通事故造成的颌面部皮肤软组织挫裂伤、撕脱伤27 例;锐器造成的切割伤23 例;运动中摔倒造成的挫裂伤59 例;咬伤8 例。受伤部位:额部32例, 眉部13 例, 眼睑8 例, 颧部17 例, 颊部16 例, 鼻部7 例, 口周14例, 颏部10 例,。其中直接进行清创整形外科无张力缝合98 例, 采用不规则几何线改型缝合法13 例, 局部皮瓣移植修复6例。损伤范围0 .2 cm ×0 .9cm ～ 2 .0 cm ×25 .0 cm 。
1.2 术前评估与准备
首先评估病人，根据受伤原因及部位，询问家长小儿的病史，是否有合并伤，隐匿伤。特别是交通事故造成的伤害，往往合并颅脑损伤及骨折。监测生命体征。情况平稳后，积极准备手术处理颌面部皮肤软组织损伤，特别安抚患儿，术前也很重要。手术越早越好，但合并多发伤的患儿，要先维持生命体征，必要时进行抗休克治疗及其它手术的治疗，尽量减少创伤应激，加重患儿病情。
1.3 手术过程
首先根据患者的创面及切口情况，选择局部麻醉或者静脉复合麻醉，局部麻醉采用1%-2%的利多卡因逐层浸润麻醉。局部麻醉时，患儿恐惧哭闹，不配合手术，可采用水合氯醛灌肠镇静。麻醉满意后，对患者的伤口进行彻底的清创，首先使用3%的过氧化氢溶液反复清洗伤口，再用生理盐水反复冲洗伤口，最后用碘伏反复清洗伤口，彻底细致的清除创面内的细菌，异物，坏死的组织，避免发生感染，影响伤口愈合及疤痕形成。急诊常规备整形外科缝合的器械包，便宜操作。按整形外科的原则，清洗伤口的清创处理，去除坏死失活的组织。清创时尽可能保留尚存活力的组织，除确已失活的软组织给予切除外，即使是组织缺血或大部分组织游离仅残留少量蒂部组织相连时亦应尽量保留。创缘要做整形设计，修整边缘不整齐的创缘，修整到有活力的组织，创缘及皮下组织要修整整齐美观以便缝合时整齐美观。清创完毕后，进行手术探查，发现神经和面部导管断裂后，进行一期吻合，尽可能达到解剖复位和功能恢复。伤口内止血彻底，逐层缝合，不留死腔，伤口内用5-0可吸收线作减张分层缝合。创面精准对合，使皮下缝合后，皮肤平整对合。外层皮肤用6-0或7-0普里灵线缝合，缝合时针距为5mm左右，针孔边距为1.5-2.0mm，缝合外层打结时力度要适中，避免内卷，可适当外翻。伤口张力大时，可在伤口两侧进行潜行游离后，再缝合。伤口缺损过大不能缝合时，可采用局部邻近皮瓣转移进行修复缝合。
1.4 术后处理
创面缝合后，用生理盐水清洗创周的血迹，创面较深时可放置皮片引流，用纱布包扎适当加压，减少渗出，防止皮下血肿。第二日换药，保持创面清洁干燥，24小时后拔除引流皮片。常规肌注TAT，创面污染轻时，口服使用抗生素3天。创面污染较重且创面较大，可输液抗生素3-5天，预防感染。术后5-6天拆线。拆线后一周后外用硅酮凝胶，预防疤痕增生，使用3-6月。避免阳光暴晒过多摩擦，以免疤痕增生及色素沉着。
2.结果
117 例患儿颌面部皮肤软组织损伤，使用急诊整形外科原则和技术进行处理缝合后，除2例发生感染，其余创口均Ⅰ期愈合，无显著的疤痕增生，术后随访瘢痕存留不明显，面部形态恢复良好，不影响功能，不需Ⅱ期整形。
3.临床病例
病例1，患儿，男，5岁，车祸伤，头颅，胸部，腹部CT检查未见明显异常，四肢、背部未见明显畸形肿胀及出血。生命体征平稳，神智清楚，哭闹不配合，面部皮肤软组织撕裂伤，从右颞部横行穿过右颊步，眉部以上从内眦经过到左侧额部，长约20cm，深达深筋膜，颞浅动脉未断裂，未见神经损伤，右眼泪小管断裂。给予全身麻醉，清创后运用整形外科原则及缝合技术对创面进行皮肤软组织一期缝合，内眦一期成形术，泪小管一期缝合。术后效果满意，皮片引流，加压包扎。附（图1）
病例2，患儿，男，4岁，运动摔伤，下颌部挫裂伤，头部及下颌部CT未见明显异常，神智清楚，创面长约8cm，深达骨面，未见明显动脉神经损伤，患儿哭闹不配合，给予水合氯醛镇静，采用局部浸润麻醉，运用整形外科原则及缝合技术对创面进行一期缝合，术后效果满意，加压包扎。附（图2）
4.讨论
小儿天性顽皮，好奇心强，好动，对一些危险因素没有安全意识，很容易在顽皮运动中受伤，而且受伤时不会采取有效的自我保护姿势，因此受伤部位大多以颌面部为主[2]，损伤基本到达骨质表面，加之颌面部血运丰富，术中要彻底止血，术后适当加压以防皮下血肿形成从而增加感染几率。颌面部外伤必须尽量恢复解剖形态，减少瘢痕增生[3]。同时颌面部又是人体美的集中体现部位[4]，因此，外伤后为避免或减轻日后的疤痕增生、畸形及局部功能障碍，早期正确及时的急诊整形外科技术处理十分重要。一般的急诊外科很少配备整形美容外科器械，大部分急诊医生也不太了解整形美容外科伤口的处理原则和方法，在急症处理颜面部外伤时均行普通清创缝合，使用的缝线过粗，针脚针距过大，手术后常出现一系列并发症。如：皮下缝合不整齐、切口过度愈合、有软组织缺损时强行张力性缝合等，造成切口凹陷变宽，或者由于缝线过粗针脚过大，造成令人烦恼的针眼疤痕，甚至给患者造成容貌缺陷及精神痛苦，增加了二期整形手术率，也为以后治疗增大了难度。特别对于儿童，这种伤害是终身的，对患儿的身心影响较大，对成长非常不利。因此在处理小儿急诊颌面部皮肤软组织损伤时，采用整形外科原则和缝合技术[5,6]，使伤口达到理想的外观和功能恢复状况，减少了二期整形手术率，也大大减轻了患儿的生理及心理负担。
对抑制创口收缩和减轻疤痕程度而言，创口闭合时间越早越好，而因颜面部血供丰富，抗感染和愈合能力较强，24小时内清创修复一般均可一期愈合；有些超过48小时[7]，已在外院采用非整形外科技术清创缝合，而预期效果极差的病例，可有选择性的进行再次清创运用整形外科技术缝合，同样可获得良好的效果。在清创缝合时，采取整形外科的原则，将整形外科技术运用其中，清洗创面时动作轻柔，尽可能减少和避免异物留存，同时对污染严重的表面擦伤更应仔细刮除污物，清创时尽可能保留尚存活力的组织，除确已失活的软组织给予切除外，即使是组织缺血或大部分组织游离仅残留少量蒂部组织相连时亦应尽量保留。缝合时，按解剖结构细致缝合，特别是面部解剖标志部位的缝合不能错位。需逐层缝合肌层、皮下组织和真皮层，可采用各层“上下错开法”，使线结在纵切面上分布在不同的位置，有利于加快线结的吸收、减少线结反应和患儿不适感；同时可以避免术后伤口与深部组织瘢痕性粘连形成凹陷[8]；并且这样缝合可以将张力分布到皮下组织和真皮深层，使皮肤在未缝合前无张力的情况下自然对合，将疤痕形成的“切口张力” 性因素减小到最低，达到无张力性愈合。最后缝合皮肤。缝合线使用5-0可吸收缝合线缝合皮下组织，皮肤用6-0或7-0普里灵线缝合，普里灵线会降低组织反应程度，一定程度上减轻瘢痕增生。这种线对组织损伤小且强度高的特点，术后一般不遗留明显针眼瘢痕[9]，达到患儿术后最佳面部美容状态。但缝合线并非越细越好，还应根据伤口的张力选择线的粗细，如果伤口张力较大，而缝合线过细，则伤口可能裂开或皮瓣挛缩形成局部隆起。对局部组织的缺损，根据缺损部位、大小、深浅、形态及创周组织活动度情况，选择最简单、效果最佳的手术方式，修复缺损的同时，兼顾局部功能及颜面部术后的美观。对小面积软组织缺损可设计邻近皮瓣旋转、滑行等方法修复。
对于术后处理，术后采用加压减轻创面渗出及肿胀，防止皮下出血，常规预防感染等治疗，5-6天拆线。拆线后一周采用硅酮凝胶抗疤痕治疗3-6月。根据随访结果看患儿创面均一期愈合，恢复良好，基本上不留疤痕， 达到美学的要求。
总之运用整形外科原则和缝合技术是处理小儿急诊颌面部皮肤软组织损伤的最佳途径，不但能达到解剖复位的效果，还可以减少患儿心理阴影，获得较为完美容颜的效果[10]。
参考文献：
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图1
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图2
图A是手术前创面，下颌部挫裂伤，约8cm，图B是手术后创面。
深达骨面，未见血管神经损伤。
通信作者：王雪山（E-mail:644141452@qq.com）
论文作者:王进，陈德广，徐业凯，臧帅，张威，王雪山
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/23
标签：整形外科论文; 创面论文; 软组织论文; 损伤论文; 面部论文; 急诊论文; 术后论文; 《中国医学人文》2017年第8期论文;