（重庆市梁平区人民医院妇产科 重庆 梁平 405200）
【摘要】目的：探讨引起剖宫产术后晚期产后出血的发生原因、预防及处理措施。方法：回顾性分析2012年2月—2016年12月我院收治8例剖宫产术后晚期产后出血的患者，8例均为子宫下段剖宫产。结果：保守治疗6例治愈，2例因子宫切口裂开出血、子宫下段血肿形成行全子宫全切除术。结论：剖宫产术后晚期产后出血关键在于早期诊断和正确处理。
【关键词】 剖宫产；术后；晚期产后出血
【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）19-0186-02
1.临床资料
1.1一般资料
2012年2月—2016年12月我院共收治剖宫产术后晚期产后出血患者8例。二次剖宫产5例，初次剖宫产3例。年龄23～38岁，平均34.3岁。发病时间：术后3～20天，术后3天1例，术后7～14天2例，术后14天以后5例。
1.2 临床特征
诊断标准：剖宫产术后>24h，子宫出血持续或间断，其中一次出血>500ml者，诊断为剖宫产术后晚期产后出血。国外Alexander等将晚期产后出血定义为产后24h～12周。本次研究的8例患者中年龄>35岁者（4例，50%）；第二次剖宫产术（3例，37.5%）；剖宫产取出巨大胎儿（2例，25%）；入院前在院外行诊刮术（2例，25%）；主要表现为阴道中等量持续不断流血（5例，62.5%）、突然大量出血（3例，37.5%）；阴道流血量过多致贫血（8例，100%），失血性休克（3例，37.5%）；低热，体温>37.2℃（2例，25%）；下腹胀痛（3例，37.5%）；血象明显升高（3例，37.5%）；红细胞、血红蛋白明显下降（8例，100%）；超声检查提示：子宫下段切口裂开、周围血肿形成并积液（2例，25%）、宫腔积液（血）（1例，12.5%）；合并腹壁切口感染（1例，12.5%）。此类患者给予补液抗休克，按摩诊刮、缩宫素、米索前列醇促宫缩，广谱抗生素联合抗厌氧菌药物抗感染、止血、输血等处理，2例行剖腹探查术。
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2.结果
2.1 6例未合并感染患者经上述处理，短期内病情好转，阴道流血减少，贫血得以纠正，生命体征平稳，实验室检查结果正常。其中1例患者因复查超声考虑宫腔内血凝块于术后第17天行诊刮术，刮出宫腔内血凝块后子宫复旧好，阴道出血减少。6例均保守治疗成功，治愈出院。
2.2 2例合并感染患者经保守治疗阴道出血仍无明显减少，因在院外曾行诊刮术，考虑机械刺激、感染致子宫下段切口裂开出血行剖腹探查术。术中证实为子宫下段切口裂开，缝线裸露，见活动性出血，原子宫下段切口及宫颈粘膜下血肿形成，组织水肿，渗血明显，遂行全子宫切除术。术后加强抗感染及支持治疗，治愈出院。
3.讨论
产后出血是产妇死亡的主要原因之一，晚期产后出血的发病率为0.3%～0.7%。剖宫产又存在手术并发症如出血、感染、损伤等，国内文献报道的剖宫产晚期产后出血发生率最大值0.40%[1]。
3.1 剖宫产术后晚期产后出血的危险因素
近年来，由于高龄孕产妇人群增加、高危妊娠因素增加、术后恢复的影响因素增加、基层卫生技术条件因素等，因剖宫产所致的晚期产后出血有上升趋势。子宫切口因素、合并感染、子宫胎盘附着部位复旧不全为主要危险因素，其它如胎盘胎膜残留、蜕膜残留等。
3.1.1子宫切口手术因素 子宫切口位置过高或过低，切口过低，宫颈肌细胞少（10%），愈合力差；切口过高，切口上下缘在宫体与峡部交界处，因肌层对合不整齐、错位等影响愈合。因妊娠末期子宫常呈不同程度右旋，切开子宫前若未将子宫先复位，切口偏向左侧，出现左侧血管损伤并缝扎后缺血坏死。切口缝扎不好，包括止血不彻底、缝扎组织过紧过密，影响子宫切口愈合。
3.1.2子宫切口合并感染 子宫下段横切口距阴道很近，若存在阴道感染、宫内感染高危因素包括盲目宫腔操作等极易造成子宫切口感染，切缘组织坏死脱落，血管重新开放而致大量出血，最终结局是切口裂开。本组2例病例因院外行诊刮术刺激诱发感染，经保守治疗失败后行全子宫切除术。
3.2 剖宫产术后晚期产后出血的治疗策略
按照产后出血的预防和管理的明确责任，记住：“一到位：失血量评估要到位。二重视：重视高危产妇和团队协作。三个准确：正确按摩子宫，正确使用药物，正确选择手术”，提高产后出血救治水平。病情严重性的评估，是选择恰当治疗措施的基础。
3.2.1基础治疗 补液、抗休克、止血、抗感染、促宫缩、输血、纠正贫血及营养支持是剖宫产术后晚期产后出血的基本治疗措施，本组绝大多数患者经以上处理，病情得以缓解，贫血得以纠正，结局良好。而对于重症患者，积极支持治疗的同时，果断采取措施实施手术不失为挽救患者生命的正确选择。
3.2.2目前有关剖宫产术后晚期产后出血的宫腔操作（诊刮）多主张慎重，因剖宫产组织残留机会极罕见，且刮宫还可能造成原切口再损伤导致更多量出血。剖宫产术后B超提示子宫切口愈合情况显得十分重要。对B超疑有胎盘残留者，子宫切口愈合较好者，先用广谱抗生素控制感染、纠正休克、备好血的情况下在B超监测下进行诊刮，本组1例患者因复查超声考虑宫腔内血凝块于术后第17天行诊刮术，刮出宫腔内血凝块后子宫复旧好，阴道出血减少。组1例患者术中曾试图保留宫颈，后因宫颈粘膜广泛血肿形成、组织水肿、质脆、渗血明显而改行全子宫切除术。近年采用经皮双髂内动脉栓塞术，对晚期产后出血保守治疗无效病例显示出确切疗效。术中应放置引流，术后应给予足量广谱抗生素。
3.3 剖宫产术后晚期产后出血的预防
剖宫产术后晚期产后出血重在防，加强孕期及产褥期卫生宣教，合理施行围手术期用药。术前应正确掌握剖宫产手术指征及手术时机，重视急诊剖宫产；术中提高剖宫产手术质量及缝合技巧；术后加强营养及护理，提高机体抵抗力；注意对出院后的产妇定期随访，及时发现，及时处理。
【参考文献】
[1]杨剑秋，盖铭英.剖宫产术后晚期出血的原因[J].实用妇产科杂志，2001，17（3）：125.
论文作者:秦观琼
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第19期
论文发表时间:2017/7/26
标签：术后论文; 子宫论文; 切口论文; 产后论文; 晚期论文; 患者论文; 阴道论文; 《医药前沿》2017年7月第19期论文;