（重庆三峡中心医院心脏大血管外科 重庆万州 404000）
【摘要】目的：探索降低左心瓣膜术后三尖瓣重度返流的外科策略。方法：以我院2012年1月至2014年12月期间完成的137例左心瓣膜置换手术患者为对照组，在进行左心瓣膜手术的同时，对三尖瓣重度返流患者施行Devega成形术，对三尖瓣中度返流的患者用Kay法成形，对轻度三尖瓣返流的患者不作三尖瓣成形。试验组为2015年1月至2016年4月期间完成的96例左心瓣膜手术患者，在进行左心瓣膜手术的同时，对三尖瓣重度返流患者用Edwards MC3环进行三尖瓣成形，对三尖瓣中度返流的患者用心包片作Devega成形术，对三尖瓣轻度返流伴有右心功能不全、右心房扩大、右心室扩大的患者作Kay法成形术，统计分析两组患者术前一般资料，手术资料及术后术后3个月、术后1年患者心功能NYHA分级、利尿剂使用情况、超声心动图三尖瓣返流量、LVEF%。结果：两组患者术后3个月及1年随访NYHA心功能分级无统计学差异，利尿剂依赖情况在术后1年有统计学差异，试验组术后1年利尿剂依赖的患者明显低于对照组。两组患者术后3个月及1年超声心动图评价LVEF%无统计学差异。术后3个月及1年三尖瓣返流程度有显著差异，试验组三尖瓣返流情况明显低于对照组。结论：积极的三尖瓣成形策略可以降低左心瓣膜术后三尖瓣返流的发生。
【关键词】左心瓣膜手术；三尖瓣；返流；外科策略
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0037-03
Surgical strategy for reducing severe regurgitation of tricuspid valve after left heart valve surgery
Lai Dengxiang, Zhang Jianrong, Zhou Suming, Li Wenfa, Jin Yunzhou, Wu Di, Feng Lin,Xiaoping.
Department of cardiovascular surgery, Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing ,40400,China
【Abstract】Objective To explore the surgical strategy of reducing severe regurgitation of tricuspid valve after left heart valve surgery. Methods The patients undergoing left cardiac valve surgery from January 2012 to April 2017 in our hospital were studied. The control group consisted of 137 patients undergoing left heart valve surgery performed between January 2012 and December 2014, When left heart valve surgery is performed, Devega plasty was performed in the patients with severe tricuspid regurgitation, Patients with moderate tricuspid regurgitation were treated with Kay. The trial group consisted of 96 patients undergoing left heart valve surgery between January 2015 and April 2016, The Edwards MC3 ring is used for the patients with severe tricuspid regurgitation, For patients with moderate tricuspid regurgitation, pericardium strips were used for Devega plasty, Kay plasty was performed in patients with mild tricuspid regurgitation associated with right ventricular dysfunction, enlarged right atrium and enlarged right ventricle. The preoperative general data, operation data, postoperative cardiac function, NYHA classification, diuretic use, echocardiography, tricuspid regurgitation, and LVEF% in two groups were statistically analyzed at 3 months and 1 years after operation. Results There was no significant difference in NYHA cardiac function between the two groups at 3 months and 1 years after operation, The patients with diuretic dependence in the trial group 1 years after operation were significantly lower than those in the control group. The tricuspid regurgitation in the trial group was significantly lower than the control group after 3 months and 1 years. Conclusion The positive tricuspid valve plasty strategy can reduce the severe tricuspid regurgitation after left heart valve surgery.
【Key words】Left heart valve surgery;Tricuspid valve;Regurgitation ;Surgical strategy
中国心脏瓣膜病患者多继发于风湿病，而且多数生活在农村，就诊及手术较晚，左心瓣膜手术患者多合并三尖瓣返流，以往对三尖瓣返流的认识不足，成形手术比例低，少数患者在成功的左心瓣膜术后出现三尖瓣重度返流，导致右心功能衰竭，治疗非常困难，这种情况已经引起部分国内学者的重视[1,2]。我院心脏中心结合国内进展，探索更加积极的三尖瓣成形手术策略，已经取得初步效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
我院心脏中心在2012年1月至2014年12月期间完成的左心瓣膜手术患者作为对照组，将2015年1月至2016年4月期间完成的左心瓣膜置换手术患者作为试验组。两组均排除感染性心内膜炎患者、围手术期死亡患者及同期施行冠状动脉搭桥的患者。
对照组患者137例，男性56例，女性81例，年龄31～68岁，平均年龄47.86±10.59岁，术前心功能NYHA分级Ⅱ级22例，Ⅲ级89例，Ⅳ级26例；LVEF（53.22±7.26）%；三尖瓣轻度返流55例，中度返流55例，重度返流27例。试验组患者96例，男性44例，女性52例，年龄27～73岁，平均年龄49.53±13.06岁；术前心功能NYHA分级Ⅱ级13例，Ⅲ级65例，Ⅳ级18例；LVEF（49.53±13.06）%；三尖瓣轻度返流39例，中度返流41例，重度返流16例。两组患者年龄、术前心功能、三尖瓣返流情况比较无统计学差异。
1.2 研究指标
记录两组患者手术前、术后3个月、术后1年患者心功能
NYHA分级、利尿剂使用情况、超声心动图三尖瓣返流量、LVEF%。三尖瓣返流程度用返流面积来分度，小于4cm2为轻度返流，4～8cm2为中度返流，大于8cm2为重度返流。
1.3 手术方法
对照组按照传统的做法，在进行左心瓣膜置换的同时，对三尖瓣重度返流患者施行Devega成形术，对中度三尖瓣返流的患者用Kay法成形，对轻度三尖瓣返流的患者不作成形。试验组在进行左心瓣膜置换的同时，对三尖瓣重度返流患者用Edwards MC3环进行成形，对三尖瓣中度返流的患者用心包片作Devega成形术，对三尖瓣轻度返流伴有右心功能不全、右心房扩大、右心室扩大的患者的作Kay法成形术。
1.4 统计分析
统计方法说明：采用EpiData3.1建立数据库，录入数据，收集资料后采用SPSS23.0软件对数据库统计分析处理，对计量资料进行正态性检验，发现资料均正态分布，可采用x-±s表示资料集中趋势，组间比较采用两个独立样本t检验；对计数资料采用百分率（%）描述，组间比较采用完全随机设计R×C表χ2检验或Fisher’s确切概率法分析，P＜0.05，差异有统计学意义，P＜0.01，差异有显著统计学意义。
2.结果
2.1 手术资料
两组患者均在体外循环下完成左心瓣膜手术，二尖瓣置换对照组65例，试验组47例，二尖瓣成形对照组11例，试验组13例，单纯主动脉瓣置换对照组23例，双瓣膜置换对照组38例，试验组32例，无统计学差异。在三尖瓣处理方式上，对照组71例三尖瓣未作成形，试验组32例未作三尖瓣成形，有统计学差异。两组患者Devega成形术分别是34例、25例，无统计学差异。Edwards MC3环进行成形试验组29例，对照组5例，有显著差异，试验组在三尖瓣处理上更积极。
2.2 术后三尖瓣返流情况
两组患者术后3个月及1年随访NYHA心功能分级无统计学差异，利尿剂依赖情况在术后1年有统计学差异，试验组术后1年利尿剂依赖的患者明显低于对照组。两组患者术后3个月及1年超声心动图评价LVEF%无统计学差异。术后3个月及1年三尖瓣返流程度有显著差异，试验组三尖瓣返流情况明显低于对照组。见表1。
3.讨论
以往对左心瓣膜手术后三尖瓣返流加重的情况是认识不足的。我们普遍认为左心瓣膜手术后，患者肺动脉压力会降低，三尖瓣返流不会加重，因此对三尖瓣的处理是不积极的。刘旭等的报道左心瓣膜手术后三尖瓣重度返流可高达30%[3]。我们在2014年以前作的左心瓣膜手术患者中，术后1年超声心动图检查发现三尖瓣重度返流13.87%，术后1年NYHA分级在Ⅲ级、Ⅳ级者达到23.36%，术后1年因右心功能不全需利尿剂治疗的患者15.33%。
我们于2014年后在作左心瓣膜手术时采取了更积极的三尖瓣成形策略，对三尖瓣重度返流患者用Edwards MC3环进行成形，对三尖瓣中度返流的患者用心包片作Devega成形术，对三尖瓣轻度返流伴有右心功能不全、右心房扩大、右心室扩大的患者的作Kay法成形术。术后1年与对照组比较因右心功能不全需利尿剂治疗的患者及三尖瓣重度返流的患者显著减少，与国内专家报道的效果相近[4,5]。
在我们的两组患者中，手术后三尖瓣返流的程度与右心功能不全并不一致，三尖瓣返流超过8cm2的多数患者并无右心功能不全的表现，不需使用强心和利尿的药物。此种差异有可能来源于不同的超声医师判断的差异。单纯用三尖瓣返流面积来评估三尖瓣返流情况并不完全可靠；以三尖瓣返流面积超过8cm2来划分三尖瓣返流程度并不适合所有人群及不同体重及体表面积的患者[6]。
三尖瓣成形的策略依赖于的三尖瓣返流的精准测量，其中三尖返流面积、返流量、三尖瓣环直径及周径、右心房及右心室大小、肺动脉压等均是重要参考指标；患者的体表面积也是需要考虑的[7]。对于不同的患者选用成形环的大小以及作Devega成形术时，将三尖瓣环缩小的精准大小尚需更多中心的研究及形成新的指南[8]。
【参考文献】
[1]伯平，张健群，孟旭，等.二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（3）：208-209.
[2]魏波，许建屏，吕峰，等.左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科治疗[J].心肺血管病杂志，2010，29（6）：477-479.
[3]刘旭一，肖颖彬.左心疾病继发功能性三尖瓣返流的外科治疗现状[J].局解手术学杂志，2014，23（3）：300-302.
[4]王桂亮，蔡国华，亓峰，等.同期MC3三尖瓣成形环植人治疗功能性三尖瓣反流的疗效分析[J].哈尔滨医科大学学报第，2016，50（2）：113-116.
[5]夏春秋，王春战，于晓强，等．个体化改良三尖瓣Edwards
MC3成形环植人术治疗中重度三尖瓣关闭不全[J].实用医学杂志，2014，30(3)：453-456.
[6]薛超，李治安，何怡华.超声心动图评价三尖瓣环成形术的效果[J].心肺血管病杂志，2012，31（5）：268-269.
[7]武俊，夏稻子，李阳，等.超声心动图评价三尖瓣硬质三维环成形术对继发性三尖瓣关闭不全的疗效[J].中国超声医学杂志，2013，29（5）：23-26.
[8]吴旭，王继相，余凯，等.三尖瓣成形术治疗三尖瓣关闭不全进展[J].中国心血管病研究，2015，13（10）：874-877.
论文作者:赖登祥,张俭荣,周素明,李稳发,靳云州,吴迪,冯
论文发表刊物:《心理医生》2017年21期
论文发表时间:2017/9/4
标签：患者论文; 瓣膜论文; 术后论文; 统计学论文; 手术论文; 差异论文; 对照组论文; 《心理医生》2017年21期论文;