广东三九脑科医院 ICU 广东广州 510510
摘要：ICU谵妄（DICU）是神经重症监护室患者常见的并发症，由于部分症状表现和脑专科疾病术后可能发生的并发症类似，所以临床护理工作中往往容易混淆。在疾病危重期间，如何对患者的注意状态进行客观的监测一直是困扰护士的重要问题。ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）是能针对于ICU患者是否存在的谵妄而设计的评估工具，ICU护士应用CAM-ICU能实时并且有效的评估患者，避免诱因，减少ICU谵妄的发生率，从而降低科室非计划性拔管率，避免延长患者的病程及保障患者的预后。
关键词：谵妄；ICU谵妄；CAM-ICU；护理进展
1概述
DuBOis MJ [1] 的一项前瞻性研究报告了ICU病人谵妄发生率，在196位病人中，38位（19%）病人在入住ICU后发生谵妄，谵妄病人自行拔出各类导管的发生率高于非谵妄病人，谵妄病人是非计划拔管的高危人群。
1.1定义
谵妄（delirium）是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起兵和病情反复波动为特征[2]。ICU谵妄（DICU）是一种中枢神经系统急性功能障碍，主要表现为意识状态的急性改变或反复波动，注意缺损思维紊乱或意识模糊[3]。据国外文献报道，机械通气患者谵妄的发生率高达为81.7%-83.3%[4]。
2 ICU谵妄的分型及临床表现
ICU谵妄可分为三种类型：躁动型、安静型、混合型。患者发生谵妄场提示大脑功能的障碍，主要表现为意识、认知、感知、情感、行为的障碍[5]。
2.1 急性起病，一般在入住ICU的第二天发生；症状昼轻夜重，呈波动性[6]。
2.2 一过性病程、一般可持续数小时或数天，也可持续数周。
2.3 若病情未予控制，则可至昏迷，甚至死亡，或残留遗忘或痴呆。
3 ICU谵妄的评估工具及应用
3.1 ICU患者意识模糊评估法（CAM-ICU）[7]：是专门为ICU患者，尤其是对气管插管和不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具，具有快捷、方便、正确等特点[8]。
3.1.1意识状态的急性改变、病情反复波动 患者入住ICU后，患者的意识状态突然改变或者在过去的24h内患者的行为异常呈波动趋势，表现为RASS或GCS的波动。
3.1.2注意力不集中 通过注意状态筛查法获得患者是否存在注意力难以集中，注意力减弱等问题，一般采用数字（字母）法和图片法。阳性标准为错误数>2。
3.1.3 意识清晰度，即RASS不“0”就是阳性。
3.1.4 思维紊乱 评估患者是否有思维紊乱，如对答不切题，思路不清，不符合逻辑，不能遵从指令等[9]。阳性标准位错误数>1。
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3.2具体评估方法
3.2.1第一步：评估患者意识水平 RASS评分≥3分继续CAM-ICU评估。
3.2.2第二步：诊断流程图 当和同时存在，加上或④任意一条，即为CAM-ICU阳性，表示有谵妄存在[10]。
4 护理
4.1 改善病室环境，维持病室相对稳定的温、湿度。
4.2 有效的沟通交流，遵照病人当地的人文风俗给予个体化的人文关怀。
4.3消除应激源或降低应激源的强度。（1）增加患者感知，经常反复的给患者进行时间、地点、人物的定向，促进患者对周围环境的感知。（2）控制夜间灯光和噪声水平，集中安排夜间的护理操作，保障患者的睡眠。
4.4减少约束带的使用，避免过多的约束[11]。
4.5实施目标化镇静，能减少镇静镇痛药物使用的剂量。[12]
4.6加强营养支持，早期肠内营养支持。
5 总结
作为ICU护士，对ICU谵妄的评估筛查、预防及护理应有清晰的认识。同时需要熟练掌握CAM-ICU，并了解ICU谵妄的主要临床表现，重视谵妄的预防和早期筛查，对谵妄的易发人群和高危因素应采取积极的预防措施；同时合理使用镇静药物，利用RASS评分量表实时评估患者意识，根据患者情况调整药物剂量，实施目标化镇静；加强家属健康教育，让家属了解谵妄相关知识，探视期间协助ICU护士共同做好患者心理护理；减少非计划性拔管事件的发生，有利于保障患者的预后，提高患者的生存质量。
参考文献：
[1]Dubois MJ，beireron N，Dumont M，et al.Elirium in an intensive care unit：a study of risk factors[J].Intensive Care Med，2001，27（8）：1297-1304.
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[12]杨梅，殷志春.ICU谵妄危险因素分析及非药物性预防措施[J].中外医学研究，2016，14（21）：103-104.
论文作者:荣旭东
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/13
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