【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0276-02
米非司酮为一受体水平抗孕酮药物，与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育[1]。米索前列醇是人工合成的前列腺素E1的衍生物[2]，其作用原理刺激子宫收缩和临产，增加孕期子宫收缩的强度和频率，引产的宫缩类似于自发分娩的宫缩[3]。目前，米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠在临床应用十多年[4]，结果显示米非司酮终止中期妊娠安全有效、操作简便，是一种较好的新方法。作者以经治或所见到的的自愿要求采用药物终止妊娠的2953例健康妇女作为研究对象，观察孕期与疗效的关系，孕期与胎囊排出时间的关系和孕期与临床清宫的关系，以更好地指导临床实践，避免药物流产对妇女身心健康的危害。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
以笔者经治或所见到的的自愿要求采用药物终止妊娠的2953例健康妇女作为研究对象，年龄范围在16~42岁之间，一20~30岁者居多；1605例为未产者，982例为产1次者，366例产2次或以上者；研究对象均无前列腺素使用禁忌症和严重的心肝肾疾病或出血性疾病史。按照孕期分为2组，第一组为49d内，第二组为50~130d。
1.2用药方法
第一组早晨空腹服用150mg米非司酮，2d后再服用600mg米索前列醇。第二组每天早晨空腹服用75mg米非司酮，连续服用2d；同时肌肉注射50mg丙酸睾丸酮，2次/d，连用2d；第3d早晨空腹服用600mg米索前列醇，留院观察4~8h。7~10d返院检查。
1.3观察项目
观察两组患者不同孕期与疗效的关系，孕期与胎囊（包括胚胎和胎盘）排出时间的关系和孕期与临床清宫（包括刮宫和钳刮）的关系。
1.4疗效判断标准
第一组的疗效判断标准：
①完全流产。服用米索前列醇后1周内胎囊完全排出，阴道出血停止或仍有少量淡红色分泌物，子宫大小正常，宫口闭合；1周后检查仍有出血似月经量，宫口未闭，清宫仅有少量蜕膜组织，无胚胎、绒毛残留。
②不全流产。用药后未完全排出胚囊，因出血多或出血时间长而清宫，清出物检查有胚胎或绒毛组织。
③失败。用药1周内未排出胚囊，妊娠试验阳性，需改用其他方法。
第二组的评定标准：
①完全流产。服用米索前列醇8h内排出整个胚囊和胎盘。
②不全流产。服用米索前列醇8h内胚囊和胎盘排出不完全。
③失败。服用米索前列醇8h内，宫口已开，但胚囊和胎盘未排出，行刮宫或钳刮终止妊娠。
1.5统计方法
采用卡方检验比较不同孕期与疗效、胎囊排出时间和临床清宫之间的关系。
2 结果
2.1不同孕期与疗效之间关系的比较 不同孕期完全流产、不全流产和失败例数见表1。假设检验表明，第一组研究对象不同孕期疗效之间的差异无统计学意义（x2=5.69，P>0.05），说明孕期与疗效无关；第二组研究对象不同孕期疗效之间的差异具有高度统计学意义（x2=46.36，P<0.01），说明孕期越长，疗效越差；两组疗效之间的差异亦有高度统计学意义（x2=69.10，P<0.01），说明第二组疗效明显低于第一组。
表1 不同孕期与疗效的关系
组别孕期（d）完全流产不全流产失败合计
第一组≤3514570152
36~429386891015
43~49841799929
小计 1924154182096
第二组50~605335320606
61~801131410137
81~130642515114
小计 7109245710
1.2不同孕期与胎囊排出时间之间关系的比较 不同孕期胎囊不同排出时间的例数见表2。假设检验表明，不同孕期与胎囊排出时间之间的差异具有高度统计学意义（x2=88.67，P<0.01），说明孕期越短，胎囊排出越早。
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表2 不同孕期与胎囊排出时间的关系
孕期（d） 2h内 2~4h 4~6h 6h以上
≤35 10 17 2 0
36~42 107 175 25 14
43~49 112 222 48 24
50~60 87 139 48 15
61~80 24 30 19 3
81~130 10 22 31 9
合计 350 605 173 65
1.3不同孕期与和临床清宫之间关系的比较 不同孕期临床清宫、完全流产清宫、不全流产清宫和失败清宫的例数见表3。假设检验表明，不同孕期与临床清宫之间的差异具有高度统计学意义（x2=184.63，P<0.01），说明孕期越短临床清宫率越低。
表3 不同孕期与和临床清宫的关系
孕期（d） 临床清宫 完全流产清宫 不全流产清宫 失败清宫
≤35 19 12 7 0
36~42 185 108 68 9
43~49 224 136 79 9
50~60 142 69 53 20
61~80 39 15 14 10
81~130 48 8 25 15
合计 657 348 246
3 讨论
米非司酮米非可酮是20世纪80年代由法国Rousselvclaf公司合成的炔诺酮衍生物，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争性结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织和蜕膜变性，造成依赖黄体发育的胚囊和胚胎死亡，而发生流产。同时内源性前列腺素可使宫颈软化，促使子宫收缩，联合使用米索前列醇更加发挥前列腺素作用。丙酸睾丸酮可降低蜕膜组织雌激素和孕激素受体含量，导致推磨和绒毛组织退化变性，故可产生协同作用。
米索前列醇具有促宫颈成熟和发动子宫收缩的双重作用，局部运用可软化宫颈。近年来采用阴道给药，酸性环境下湿化的米索阴道黏膜吸收快，直接作用于靶器官，避开肠胃道消化液的降解，且不受食物作用和胃排空，维生素C溶液作用时间长，生物利用度高，形成外源性前列腺素启动内源性前列腺素合成的循环，促进子宫收缩，使已剥离的胎盘、蜕膜自宫内排出。同时米非司酮作为预处理，减少米索前列醇的用药次数及用药量，减轻副作用[5]。当服用米非司酮后宫颈有不同程度软化扩张，加服米索前列醇后较快诱发宫缩，使宫颈充分扩张，共同作用使妊娠物排出，导致流产[6]。整个过程循序渐进，缩短了引产时间，减少了受术者的痛苦，提高了引产成功率。
本组资料观察表明，第一组完全流产者占91.79%，使用较为方便，毒副作用少，尤其是无创伤，少痛苦甚或无痛苦，深受广大孕妇欢迎和青睐。第二组完全流产者占82.85%，对于不全流产或失败者，因为药物作用宫颈已经软化，宫口变得松弛并开大，为清宫和钳刮创造了良好的条件，使清宫和钳刮更为安全简单，为大月份刮宫难开创了一条安全简便的途径。本组患者有348例因出血时间较长或量多而行清宫术，之后证实为完全流产，对其清出物检查发现绝大部分为退变坏死的蜕膜组织，说明药物流产在胎囊、胎儿和胎盘排出之后，宫腔内易有退变坏死的蜕膜组织残留，导致部分病例出现出血时间较人流时间长。另外本文还发现，第一组药流效果与孕期无关，分析原因在于孕期在49d内，孕妇体内孕激素比较平衡，胎盘尚未形成，使药流效果无显著性差异；第二组显示孕期越短药流效果越好，可能因为胎囊、胎儿越小，与母体附着性越小的缘故。孕期时间越短，胎囊和胎儿排出时间越提前，也说明了这一点。
药物流产时应注意：①胃肠道反应。一部分患者口服米非司酮有不同程度恶心、呕吐等不良反应。②阴道出血。有一部分服米非司酮有少量阴道出血及阴道用米索前列醇后大便次数增多可不处理。③米索前列醇引产导致子宫破裂、宫颈裂伤、过敏反应等严重并发症。因此为确保用药安全，必须在具有急救条件和设备的医疗机构进行，须在医务人员严密监测下用药，做好急诊刮宫准备，以及必要时做好输血准备，禁止孕妇自行用药，确保用药安全有效。
参考文献
[1]胡琢瑛，卞度宏.宫颈妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志，2006，22（4）:202-204.
[2]杨刚，曾蔚越.晚期妊娠引产的有关问题[J].实用妇产科杂志，2000，16（3）:117-119.
[3]杨隽钧，盖铭英.前列腺素的引产机制[J].实用妇产科杂志，2000，16（3）:119-220.
[4]刘晓瑗.米非司酮终止中期妊娠[J].实用妇产科杂志，2006，22（2）:68-69.
[5]陈勤劳，奚吉，方爱华，等.米索前列醇两种给药间隔终止中期妊娠的随机对照研究[J].上海医学，2008，31(12)：866-868.
[6]徐红，姚明霞，汪春英.米非司酮配伍米索前列醇终止12~16周妊娠的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2005，13（8）:482-484.
论文作者:高艳杰
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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