江苏省宝应县中医院 江苏省宝应县 225800
【摘要】：目的： 探讨改良腓肠神经营养血管肌皮瓣逆行修复踝部软组织缺损的并重建皮瓣感觉功能临床效果。方法 ：2010年3月—2014年3月对13例足踝部软组织缺损的病例，采用改良逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移方法进行，将皮瓣旋转点改为外踝上5 cm,根据创面大小及最远端距离调整旋转点位置,筋膜蒂宽度在3-5cm左右, 将腓肠神经与小隐静脉包含在蒂内，采用明道转移修复创面。结果： 13例中10例完全存活，2例皮瓣远端皮肤部分坏死，经换药瘢痕愈合。随访6～24个月，平均15个月，皮瓣质地优良，无局限性臃肿，感染治愈均无复发。结论：改良带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足、踝部皮肤缺损不需吻合血管,操作简便,安全可靠,是修复足踝部皮肤缺损的理想皮瓣.
【关键词】改良 腓肠神经营养血管 逆行皮瓣 踝部组织缺损 组织修复
Abstract: Objective: To investigate the clinical effect of modified flap reconstruction of the sensory function of sural nerve nutrition blood vessel myocutaneous flap to repair the soft tissue defect of ankle and foot retrograde and. Methods:2010 year in March - 2014 in March 13 cases of ankle soft tissue defect cases, using modified retrograde sural neurocutaneous vascular flap transfer method, the modified lateral supramalleolar flap rotation point is 5 cm, according to the size of wound and the most distal to adjust the distance between the position of the rotating point, fascia with a width of about 3-5cm, the sural nerve with the small saphenous vein in the pedicle containing, transferred to repair the wound with ming. Results: among the 13 cases, 10 cases survived completely, 2 cases of distal partial necrosis of skin flap after dressing change, wound healing. Followed up for 6 ~ 24 months, average 15 months, and texture of the flaps were excellent, no limitation of bloated, cure of the infection had no recurrence. Conclusion: the modified with nutrient vessels of sural nerve retrograde island flap to repair skin defect of foot, ankle without vascular anastomosis, simple operation, safe and reliable, and is an ideal flap to repair the skin defect of foot and ankle.
keyword improved sural neurocutaneous vascular flap for repairing tissue defects in ankle tissue
随着工业、交通工具蓬勃发展,高能量损伤病例日益增多，小腿和踝部深在的软组织缺损的修复一直是难以解决的问题,长期以来许多学者为此设计出多种不同的手术方式,自 Masquelet，张世民等［1］的报道皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，很好的解决了这一难题为治疗此处的组织缺损提供了一种全新的选择，已成为临床上足、踝部大面积皮肤软组织缺损、深部组织外露常用术式,效果良好.但常存在蒂部臃肿、卡压致静脉回流障碍等问题。我院2010年3月—2014年3改良使用了腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗了13例足踝部软组织缺损的患者，获得了较好的临床效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例。年龄16～55岁，平均37.1岁。车祸伤8例，机器挤压伤2例，烧伤1例，慢性溃疡2例。均为小腿及踝部软组织缺损。其中6例伴有不同程度的骨及肌腱外露，3例术后钢板外露，4例皮肤感染皮肤缺损。缺损面积：最小4 cm× 6 cm,最大面积9 cm× 12 cm。术后皮瓣全部成活。
1.2 手术方法 先行清创术、抗感染等处理，直至创面完全清洁后再行手术。术前依据受区创面设计好供区皮瓣：窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣中轴线，蒂的旋转点外踝后上方5 cm。从皮瓣近端开始切取，切开皮瓣远端及两侧的皮肤直至深筋膜下，确认腓肠神经在皮瓣内，锐性切断神经及伴行营养血管的近端，并结扎小隐静脉，继而向远端分离皮瓣，注意勿使深筋膜与皮下分离，分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定。并确保其内外侧发支均包含于皮瓣中，直至分离到术前确定外踝上神经营养血管穿出部位，仔细分离勿损伤，确定血管进入皮瓣中。如受区有可供吻合的静脉，则在近端游离出小隐静脉，以备吻合用。如不能进行小隐静脉与受区静脉吻合，则将蒂部设计成为2 -3cm宽皮条的皮肤筋膜蒂，筋膜层可宽于皮肤蒂2 cm。皮瓣切取完成后可经皮下隧道或切开的受区通道，将皮瓣转位至受区修复创面。给予无张力缝合，术后放置引流条，皮瓣供区缺损区域能直接缝合的尽量拉拢缝合，供区太大时，亦可以植皮或减张缝合。取大腿中厚皮游离植皮覆盖时，打包包扎要紧密，术后密切观察皮瓣血运情况。
1.3 术后处理 术后继续静脉应用敏感抗生素。可同时使用活血通络的药物,石膏托适当固定肢体。抬高患肢，减轻肿胀。供区游离植皮区术后7天换药。受区术后2～3天换药1次。使用凡士林纱条防止敷料与手术区皮肤黏连。注意勿压迫蒂部，受区敷料留出观察
2 结果
改进应用后13例皮瓣成活（其中11例完全成活，2例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药后愈合）。经6个月～24月随访，下肢功能及外形恢复满意, 无臃肿，保留神经的5例患者供区及神经支配区域，经定量感觉检查(QST)及两点辨别觉检查显示感觉功能恢复良好,无不良反应及并发症发生。
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3. 讨论
3.1腓肠神经营养血管皮瓣的解剖基础：1992年，Masquelet等［2］研究发现围绕皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用。钟世镇等［3 ］则认为：在腓肠神经走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网。每一血管网都发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合，这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础［4］。
3.2腓肠神经营养血管皮瓣设计要点 ：拟切取的皮瓣面积应与缺损区大小相符。皮瓣掀起后，其皮肤、皮下脂肪及深筋层还有一定的厚度，因此，所取皮瓣面积应较缺损区大15%，才能很好修复创面。［6］皮瓣蒂的长度，应等于或略长于从皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。笔者认为在切开深筋膜后，应立即将皮下组织和深筋膜层缝合固定数针，以防止皮下组织和深筋膜分离而影响皮瓣血供。对于皮瓣蒂较长，旋转时建议使用明通道，以防皮瓣血运受影响,逆行转移时，皮瓣旋转点不宜低于外踝上5.0cm。［7］
3.3操作注意事项：(1)创面严格彻底清创是手术成功的基础。(2)术中使用止血带可使视野清晰，减少失血量，根据本组病例，未明显增加术后感染坏死的发生。(3)深筋膜层有效的保护是确保皮瓣成活的关键。皮瓣切取前，先找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤与深筋膜脱套而影响皮瓣血供。在腓肠神经两侧还带上一层肌袖以便更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。(4)处理血管蒂时,尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤,沿真皮下向两侧剥离,尽可能保留皮下组织中的血管网,以增加静脉网,不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大,可适当增加蒂宽,以保证血供和回流。(5)皮瓣的逆行转位时，可借助明道转移，防止血管蒂扭转或受压。必要时蒂部带皮蒂或皮管。(6)设计皮瓣面积一定要根据情况比创面稍大。（7）踝部组织松动性小，且皮瓣的逆行转位时，蒂部容易扭转或折叠而影响血供，借助明道转移可防止暗道通过时血管蒂受压［6］。
3.4 改良逆行腓肠神经营养皮瓣的优缺点：1.运用改良腓肠神经营养血管皮瓣手术方式，使皮瓣血运更为丰富，皮瓣蒂部穿支及降低皮瓣旋转点扩大了皮瓣修复范围;更好地修复骨外露创面。2. 皮瓣不牺牲小腿重要血管，旋转点可在一定范围内灵活调整，逆行皮瓣可修复足跟至跖骨头以近部位的软组织缺损，成活率更高。3保留患者小腿皮瓣供区及神经支配区的感觉功能,减少对患者的损伤,手术更为简便安全。
【参考文献】
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论文作者:潘敬舜
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年9月
论文发表时间:2017/10/27
标签：血管论文; 神经论文; 软组织论文; 营养论文; 创面论文; 皮肤论文; 静脉论文; 《临床医学教育》2017年9月论文;