（广安区人民医院 四川广安 638000）
近年来，随着医疗技术的不断进步，剖宫产这种分娩方式也变得越来越安全，手术的时间不断缩短，手术对于产妇和婴儿的伤害也越来越小，在临床上的应用也越来越广泛。但是，在剖宫产手术中，麻醉的选择和作用也是不容忽视的重要内容，如果麻醉的效果不理想，不仅会给产妇带来并发症威胁，严重的还会危急到产妇和婴儿的生命。为此，在剖宫产时，一定要谨慎的选择麻醉的方式和麻醉药，同时对于麻醉中的一些事项要引起注意。
一、剖宫产麻醉的特点
1.在剖宫产麻醉过程中，会发生胃肠道改变器官移位的情况，同时造成胃肠蠕动减慢，贲门括约肌张力降低，子宫的扩大会压迫胃，从而导致胃内压力增大，易反流呕吐。
2.通气功能肺泡通气量增大70%，功能残气量减少20%膈肌上抬致呼吸困难气道水肿。
3.循环系统改变血容量增加，生理性贫血，周围性水肿，心率加快，心肌肥厚，脉搏量增加，循环负荷加重，血液处于高凝状态。
二、麻醉方式的选择和注意事项
在选择剖宫产麻醉方式时，要遵循以下原则：①在选择麻醉方式时应根据患者的情况、麻醉设备条件、医生的麻醉技术水平情况来决定；②以保证母婴安全、减少手术创伤、降低术后并发症的发生率为目标。
1、连续硬膜外麻醉
这种麻醉方式是健康产妇的首选方式，具有血压波动小，同时可以减少仰卧位综合征的发生率，局麻药对胎儿的影响小，对子宫的收缩不会造成影响等优点，产妇在分娩的过程中仍然感觉大宫缩的存在，能够满足长时间手术。选择L2-L3或者L1-L2间隙进行穿刺，使阻滞平面不高于T8。但是要注意的是要准备硬膜外麻醉的急救物品，在麻醉前30分钟快速扩容，维持收缩压不低于100mmHg，心率不低于60次/min，必要时要用血管活性药物，在胎儿娩出前要补液500-800ml。同时，采用硬膜外麻醉可能会导致产程会有所延长，但是可以通过注射催产素来加强宫缩，加快产程，而且麻醉技术要求比较高，需要麻醉师全程配合和监控下完成手术。如果产妇患有脊椎结核、畸形、穿刺点感染，产前大出血，休克未纠正及精神病患者禁用这种麻醉方式。
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2、脊麻
针对一些比较紧急的产妇，可以选择脊麻，这种麻醉方式具有快捷、阻滞完全、局麻药量小、对胎儿影响小、肌松好、镇痛完全等优点。麻醉方法可以选择L2-3或者L3-4间隙作为穿刺点进行穿刺，然后将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，在麻醉起效后，维持阻滞平面在T10左右。使用脊麻的产妇在麻醉后可能出现头痛（约占15%）的反应，同时在麻醉的过程中对阻滞平面的控制比较困难，血压降低的发生几率较大。为此，为了减少低血压的出现，可以在麻醉前给患者进行静脉快速给平衡液1000ml，同时在穿刺时保持产妇的头高为15度，手术时产妇要保持20-30度左侧卧位，这样就可以有效的控制阻滞平面。
3、腰麻联合硬外膜麻醉
腰麻联合硬外膜麻醉这种麻醉方式适用于产妇和胎儿情况比较良好的产妇，这种方式可以有效的改善麻醉的效果，具有麻醉药物用量小、见效快、肌松充分、效果明显、血压易调控等优点，同时在麻醉中也减少适用升压药的机会，对产妇和婴儿都比较安全，并且还可以任意延长麻醉的时间，保留硬膜外导管便于术后镇痛。麻醉方式可以分为单点穿刺法和两点穿刺法，其中单点穿刺法是一般选择L2-3或L3-4间隙作为硬膜外穿刺点，在穿刺成功后，经套针后孔置入25号腰穿针，然后利用腰穿针刺破蛛网膜，退出腰穿针，从硬膜外穿刺套针向蛛网膜下腔缓慢匀速注入0.5%重比重布比卡因头端置入导管3cm。两点穿刺法是一般选择L2-3间隙作为硬膜外穿刺点，在穿刺成功后置管，然后选择L3-4间隙性蛛网膜下腔穿刺，往蛛网膜下腔缓慢匀速注入麻药。这两种方法均在硬膜外置管，作用就是可以随时追加局麻药，根据手术需要调控麻醉平面保持在T6以下。采用这种麻醉方式尽管具有诸多优点，对母婴都较为安全，但是在麻醉的过程中也要注意孕妇的血压波动，预防低血压的发生。
4、全身麻醉
全身麻醉适用于不能行椎管内麻醉、病情紧急、凝血功能差或者重度心功能不全的孕妇，具有镇痛效果完善，低血压发生率低的优点。麻醉方法是从静脉注入琥珀胆碱1mg/kg，快速诱导插管，然后使用异氟烷来维持浅麻醉，在手术结束前5-10分钟停止麻药，然后采用高流量氧冲洗肺泡加速患者的苏醒，待产妇完全苏醒后拔除气管插管。剖宫产采用全身麻醉时应注意饱胃者在术前必须要上胃管来抽取胃内容物，这样可以减少反流误吸的危险，选择不易通过胎盘的药物来诱导插管，在胎儿取出后可适当加深麻醉。
5、局部麻醉
局部麻醉适用于母婴情况紧急、产妇餐后和基础医院的剖宫手术中，具有简单、快速、对母婴安全、对产妇餐后无限制等优点。于产妇下腹手术切口范围行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸润麻醉，使用安全有效的剂量局麻药进行麻醉，待剖宫分娩出胎儿头部后，给产妇追加其他方式的麻醉来满足手术的需要。这种麻醉方式具有镇痛、肌松不足的缺点，会影响到手术的操作，如果局麻药用量过大可能会引起母婴中毒，为此，在临床上要谨慎的选择这种方法。
论文作者:田乙均
论文发表刊物:《航空军医》2019年6期
论文发表时间:2019/9/6
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