（江苏省泰州市泰兴市第三人民医院 江苏 泰州 225400）
摘要：探讨多因素随访管理对老年人冠心病危险因素的控制。方法：从我院2012年3月-2014年3月之间随机选取40例75岁以上的老年冠心病患者，对其选取的老年冠心病患者进行2年的个体化随访管理，在常规的治疗下，定期的开展相关的健康教育，并进行干预对其进行指标监测及严密的监控冠心病危险因素，以各项指标达标为准。结果：大部分的老年冠心病患者都能自觉的将饮食控制在低盐、低糖、低脂之内，并且情绪起伏不大，生活方式较为稳定。血脂、血糖及血压这三大指标比之前都有较为明显的改善。结论：通过2年的跟踪管理，随访对象对冠心病的预防控制有了正确的认识，提高了老年冠心病患者治疗的依从性，有效的预防和控制了冠心病危险事件的发生。
关键词：老年人；冠心病危险因素；健康管理
[中图分类号] C913.6[文献标识码]A文章编号：
冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病，是我国较为常见的一个死亡原因[1]。近年来，我国冠心病的发病率及死亡率增加的速度非常的惊人，据统计因冠心病住院的人数就是20世纪末的15倍[2]。对冠心病的危险因素进行综合管理是目前国内外公认的冠心病防止策略，但对于高龄患者是否需要多因素严格管理，一直存在争议[3]。从我院2012年3月-2014年3月之间随机选取40例75岁以上的老年冠心病患者，进行了为期2年的个体化随访管理，其效果显著，现报告如下。
1.临床资料
随机选取我院40例75岁以上的老年冠心病患者，在2012年3月-2014年3月之间进行管理，其中男性26例，女性14例，75-80岁的有21例，80-90岁的有19例；高血压患者11例，冠心病10例，糖尿病14，脑梗死5例。
2.健康管理的实施
2.1理论与实例宣教
根据老年冠心病患者每年1-2次的健康体检结果，结合各老年病例进行个体化的健康教育。正确的知识与信息的掌握可以增加人群对生活方式的改变，提高患者治疗的依从性和持续性。
2.2实施方法
医生是患者认可和信赖的教育者，专科医生与团队医生的工作相结合，所有医护人员均是实施健康教育的人选。对老年冠心病患者进行个体化且针对性的发放宣传册，如：健康年卷、糖尿病运动手册、糖尿病的自我监测、胆固醇的来源、冠心病小知识等宣传资料。每周1-2次健康管理团队医生通过对40例老年冠心病患者巡诊，能够及时的了解到老年冠心病患者最新的动态和他们的需求，必要时与冠心病专科专家一起随访，随访的内容包括对体检结果的分析、药物调整、对老年冠心病患者的身体进行综合性的评估和宣传相关的健康教育知识。
2.3观察指标和观察频率
老年冠心病患者每日运动的时间、烟酒的摄入量、体重指数（BMI）、腹围（WC）、血脂、舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、糖化血红蛋白（HBALC）、餐后2h血糖、进餐前的血糖。血压每周测量至少1次，血糖正常者每隔三个月检测1次空腹血糖、早餐后2h时血糖；糖尿病患者每周要检测1-2次空腹及餐后2h血糖，每隔三个月检测1次糖化血红蛋白；40例老年冠心病患者每隔三个月检测1次总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、心电图、测量身高体重并计算体重指数（BMI）及脉压（PP），对老年冠心病患者烟酒的摄入量和每日运动的时间进行详细的询问。
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2.4教育管理的长期目标
BMI18-24kg/m²，空腹血糖＜7.0mmo1/L，餐后2h血糖＜10.0mmo1/LHbA1c＜7.0%，C小于4.7mmo1/L,TG＜1.7mmo1/L，LDL-C＜2.7mmo1/L，HDL-C＞1.1mmo1/，收缩压110-150mmhg，舒张压60-90mmhg，男性腰围＜100cm，女性＜95cm。戒烟，饮酒量＜30mL/d，每日运动量（散步）30-60min/d。
3.健康管理的具体内容
3.1饮食管理
冠心病和糖尿病是可以通过合理的饮食控制来减少其疾病中潜在的危险因素。控制好体重、脂肪、胆固醇的摄入，增加水果、蔬菜、钙钾的摄入。平常多饮用低脂肪的牛奶，补充β-胡萝卜素和维生素B、E。老年冠心病患者每日食盐量＜6g，减少或杜绝咸菜和腌制品摄入。
3.2运动
根据老年冠心病患者的年龄特点，向其推荐低强度的有氧运动，主要以慢走为主，循序渐进，个体能耐受为宜。运动的方式：60-100步/min步行，每次30-60min，1-2次/d。
3.3药物干预
团队医生随诊管理的同时，必要时在专科医生指导下调整改善心脑血液循环、调节血脂、血糖、血压的药物。
4.随访结果
与2年前对比，发现之前的高血压患者血压均达标，SBP下降12mmHg（p＜0.05），DBP下降了7mmHg（p＜0.05），但PP增加了4mmHg（p＜0.05），增加的主要原因是随着年龄增大导致动脉硬化程度加重。糖尿病中有10例患者血糖均达标，其中有4例血糖正常者转变为糖尿病前期，评价空腹血糖和餐后2h血糖与2年前无明显的差异（p＞0.05）。27例血脂达标，总体评价LDC-C和TC水平与2年前相比，有明显的下降，差异具有统计学的意义（p＜0.05）。
5.讨论
对老年冠心病患者以管理危险因素为基础随访的健康管理中，要以尊重老年冠心病患者，满足老年冠心病患者需求为先，预防为主，专科医师和团队医护人员的态度都要谦和、耐心，与老年冠心病患者沟通交流时，尽量用简单易懂的语言，多对老年冠心病患者进行鼓励，从而保持长期性和持续性[4]。
吴一清针对75岁以上的老年冠心病患者进行个体化的健康管理，有效的预防了老年人冠心病、高血压的发生率，提高了治疗的依从性和持续性[5]。本研究结果显示，2年后，40例老年冠心病患者的血压，27例血脂达标，4例糖尿病患者的血糖与2年前无明显的差异，10例糖尿病患者的血糖达标。因此，目前，预防和控制老年人冠心病危险因素最有效的方法就是个体化的健康管理，与吴一清的效果相近，均有预防和控制冠心病、高血压危害的作用。
综上所述，通过2年的跟踪管理，随访对象对冠心病的预防保健有了正确的认识，提高了老年冠心病患者治疗的依从性，有效的预防和控制了冠心病的发生。
参考文献:
[1]吴岚，郭蕴华，刘永莲,等.实施健康教育提高住院患者冠心病危险因素知晓率[J].广东医学,2004，12(14):29-34.
[2]宫桂花，王从容，杨雪,等.健康管理对老年关系病危险因素及控制率影响[J].军医进修学院报,2014，18(11):37-39.
[3]刘永兰.加强健康教育改善老干部的冠心病危险因素的临床观察[J].中国医学创新，2012，25(17):37-44.
[4]陈曙.社区老年人冠心病危险因素的健康管理[J].中国中医药咨讯,2010，24(31):36-38.
[5]吴一清.老年人冠心病危险因素的健康管理[J].山西大同县人民医院,2013,73(12):19-22.
收稿日期：2015-11-03
论文作者:沈谦 张华 谢正兴
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：冠心病论文; 患者论文; 老年论文; 血糖论文; 因素论文; 危险论文; 个体化论文; 《健康文摘》2015年12期论文;