社区医养结合服务供需匹配分析
——以南京地区为例
汪燕羽 陈余 蔡沁珊 韦斯斯 庞雪倩
一、研究背景
当前，随着我国人口结构老龄化、高龄化趋势加剧，医养结合的新型养老模式更为迎合我国现阶段发展的要求。医养结合近年来在国家以及地方政府的重视和政策引导下，得到了快速发展。但由于医养结合服务的供需匹配失衡问题，严重阻碍了其发展进程。本文基于对南京市部分地区的老人及社区医养结合机构的实地调查和深入访谈，分析南京市医养结合机构的供需匹配情况。提出从拓宽资金投资渠道、规范医养服务、整合医养资源、提高有效供给等方面促进我国医养结合服务体系的可持续发展。
我国已进入人口老龄化加速发展期，老年人的医疗护理需求日益突出，家庭养老功能日益削弱，养老问题日益凸显，“健康老龄化”成为一项重要的社会发展目标。而相对于家庭养老和机构养老来说，医养结合的新型养老模式正是迎合了老龄社会健康发展的目标。
2011年，国务院印发了《中国老龄事业“十二五”规划》，提出要完善机构养老服务发展布局，推进养护、医护型养老机构建设，表明国家开始重视老龄服务的医养结合模式。2017年，在了《“十三五”健康老龄化规划》，首次提出了健康老龄化的内涵，并将优化“医”“养”资源配置格局，构建医养结合服务网络作为重点任务进行实施。医养结合相关政策的出台是一个渐进式发展的过程，促进医养结合创造了良好的政策环境。
表1 南京市四家社区医养结合机构概况一览
早在2005年，郭东等人就提出了“医养结合服务老年人的可行性探讨”这个命题，引入了“医养结合、持续照顾”的理念，通过医疗结构和养老机构的多种合作，使其优势互补，解决老年人的医疗和养老问题。随着国家政策的重视和医养结合体系的发展，我国学者开始聚焦这一领域研究。总体来说，国内关于“医养结合”养老模式的研究还不够深入，多数是关于地区先进做法的总结，只有少数研究型参考文献，且多从医学和社会保障角度探讨“医养结合”养老模式的可行性问题，缺乏系统的总结。
内部审计要依赖于完善的内部控制，没有完善的内部控制做支撑，内部审计工作将成为无源之水、无本之木。内部控制的完善，首先就是要测试村镇银行的内部控制，村镇银行的内部控制越健全、越有效，内部审计在符合性测试后，需要的实质性测试程序就越少；反之，内部控制不健全或者失效，就要通过大量的实质性测试程序来保障审计结论的可靠性。村镇银行由于机构小，人员少，管理层的重视程度有重大差异。不重视或管理不善的村镇银行内部控制机制不健全，或者虽然设计了内部控制制度，但内部控制实施无效。这种情况下，内部审计工作就要付出高成本。
因此，本文以医养结合机构及社区内老人为研究对象，通过调查南京市医养结合型养老机构的具体情况，从供给和需求的视角对我国目前医养结合机构存在的问题进行分析，提出政策建议。
表2 社区医养结合服务具体供给情况
表3 老人社区医养结合服务需求度情况
二、社区医养结合供需匹配分析
（一）调查的基本情况
以政府财政拨款为主的资金渠道无法有效满足需求。对此，我们需要引进社会资金，开放养老行业投资市场，拓宽投资资金渠道。
调查组通过问卷访谈的方式，将老人养老需求分成日常照料类、医疗服务类、文化娱乐类和精神慰藉类，并对这些大类下细分各种具体项目，对老人对每个项目的需求以及满意度进行具体的了解。
调查组选取的4家社区医养结合服务机构成立时间均在2010年以后，都是比较新的社区医养结合机构。机构具体情况如表1所示：从机构性质方面来说，机构大都为民办公助性质，政府对其运营发展提供部分帮助，只有1家不属于这样的性质为完全自办自营；从医养结合的方式来说，只有常春藤养老服务中心是自社护理站为社区老人提供护理服务，其余3家机构都采取与周边社区医院合作的方式，由社区医院的医生定期坐诊。
（二）社区医养结合服务供需匹配分析
1.匹配性分析。
（1）生活照料类服务供需匹配分析。在生活照料类服务方面，所有的医养结合服务机构都提供了送餐供餐、老年家政和日间托养的服务，而老人对这些服务的需求却偏低，60-70岁的老人对上门家政的需求低至5.6%，这表明在生活照料类服务上，社区医养结合服务的供需是不匹配的，其原因一是我国老人有较强的自主性，自己能做的一般不愿假手于人，二是由于社区医养结合机构的餐饮大都为大锅饭，不能很好的考虑到每个老人的身体需求和口味需求。
（2）医疗服务类服务供需匹配分析。在医疗服务类服务方面，所有受访机构都提供了体检和健康咨询等简易的服务，而只有常春藤老年服务中心提供了康复护理服务，为老人提供一些基础的护理。老人对体检和健康咨询的需求较高，80岁以上老人甚至达到90%，而对康复护理服务的需求较低。但对部分老人来说这一需求不容忽视，因为老人年纪较高，不方便去较远的地方接受康复护理服务。从大体上来说在医疗服务类服务方面社区医养结合服务的供需是匹配的。
（4）精神慰藉类服务供需匹配分析。在精神慰藉方面，我们所有受访机构都会安排志愿者与老人一起活动，对他们进行关怀爱护，但只有霞辉精神关爱中心为老人提供心理咨询，对老人进行开导，帮助老人舒缓精神压力。而老人对心理咨询和聊天陪同的需求都不是很高，这是因为老人觉得和志愿者缺少共同语言，更愿意和同龄朋友聊天，且有些心事老人并不愿意去进行心理咨询。总的来说在精神慰藉方面，社区医养结合服务的供需是基本匹配的。
（3）文化娱乐类服务供需匹配分析。在文化娱乐类服务方面，所有的受访机构都提供了歌舞棋牌和老年大学的服务，而只有两个服务中心为老人提供体育锻炼类服务设施和器材。但各个年龄段的老人对体育设施的需求都较高。由此可见，对歌舞棋牌和老年大学类服务，社区医养结合服务的供需是基本匹配的，在体育锻炼设施的提供服务方面就不太匹配。
一要“吸引”，通过制度上降低民间投资门槛、经济上给予优惠和减免对民间资本进行吸引。二是“留住”，让民间资本“有利可图”，将它们留下。
1.改革开放40年化解城镇住房难问题的理念变革和政策调整。回顾改革开放之初中国城镇住房理念变革和政策调整，我们会发现经历了六个方面的结构性变迁：在理念上突破公房限制、拓宽思路、允许自建和购买，在住房分配环节上把存量和增量公房商品化，在投资环节上鼓励国家、单位和个人共同投资以实现城镇住房建设投资多元化，在城镇住房分配形式上从实物转向货币，在住房金融上从无到有、建立规范的住房金融制度，在城镇住房商品化改革同时建设保障房。
2.满意度分析。
表4 社区医养结合服务满意度分析
通过对南京市几个社区的走访调查发现，为老人提供的生活照料类的服务项目较为齐全，而在精神慰藉和医疗保健方面的服务供给是不足的。
（2）医疗护理类服务满意度分析。56%的老人对社区提供的健康咨询服务表示满意，24%表示不满意。走访得知，不满意的主要原因是咨询过程中伴随的产品推销。57%的老人对于体检服务表示满意，尤其是患有高血压、高血糖的老人，经常需要身体检查，这给他们带来了极大的便利，但同时有近30%的老人表示不满意，其原因是体检项目过少，只能进行一些基本的检测，经济条件较好的老人表示更愿意选择去医院进行全面正规的体检。对于康复护理服务，不满意度超过了满意度，这种现象的产生与社区医院医疗护理设备落后、医护人员不足、基础设施不完善有极大的关联。
2.服务设施不完善。
教学设计：教师依据学情分析结果，综合课程教学目标、课程教学内容、课程知识重难点等，并参考学生预习检测统计分析和讨论的情况，完善教学设计方案、准备多媒体教学资料。[3]
三、社区医养结合服务存在问题及解决措施
（一）存在问题
1.社区医养结合服务项目单一，提供不足。
（1）生活照顾类服务满意度分析。如表4所示，对于生活照料类服务，老人最满意的是日间托老，不满意度为16%，供餐送餐其次，对上门家政的不满意度最高，为29%。通过走访得知，老人对社区提供的快餐不满意主要由于菜品的种类不多和过于油腻，对此社区机构应加大对于供餐菜品的考量。同时部分老人表示上门清洁服务有时候打扫的不够干净且服务的范围 较少，有经济条件的老人更倾向于选择家政公司服务。
（3）精神娱乐类服务满意度分析。多数老人对于社区提供的歌舞棋牌、老年大学等文化娱乐服务较为满意，不满意度在30%左右，其主要原因是收费，这导致一些有需求的老人受到经济条件的限制而无法享受服务。对于心理咨询和聊天陪同此类精神慰藉类服务，20%的老人表示不满意，这与服务供给不足、服务内容单一、服务形式不够多元化等原因息息相关，社区提供的心理咨询和聊天陪同并不能抚慰老人内心的孤独感。这也需要社区医养结合机构更加深入的了解老人提供更多类型和多样化的精神类服务。
社区为老人提供的日间托老，文化娱乐，康复理疗等活动都需要场地来支撑，在走访中我们发现，大多数社区的场地是比较狭小的，基础设施不够完善。
3.社区医养结合服务人员失衡。
社区医养结合服务人员失衡主要体现在常驻工作人员数量较少以及专业人员的缺失两个方面。
4.社区医养结合服务质量与老人需求失衡。
在供餐送餐方面，服务机构的配送餐服务中饭菜菜式少、品种单一，有的菜油盐糖过重，不能兼顾到患病老人的特殊需求。
在家政服务方面，服务机构所提供的家政服务多是选择第三方家政服务公司外包，在此过程中，由于操作不当，有些家政公司提供的服务人员更换频繁。
（5）医院医疗经费使用限定范围，医疗业务中的每一笔款项用途应详细列出，全面加强对成本核算工作的监督。各医院主管部门以及医院自身必须要提高对医疗成本使用过程的监督力度，整治目前医院医疗经费使用与记录弄虚作假的问题，建立严厉的奖惩制度，让违反相关规定的人员得到相应的惩处。与此同时，为了有效控制医疗成本和提高医院资金利用效率，提升医疗服务质量，医院还应健全医疗成本评价体系，为保证医院良性发展保驾护航。
随着越来越多国家资源输入农村，如何保证国家资源有效使用，以及如何防止国家资源使用中产生矛盾与上访，国家出台了越来越多、越来越细致的规范性文件，要求村级治理程序化与规范化，造成的后果是村干部越来越脱产化、专职化和职业化，村委会逐渐成为乡镇的下级，而不再是由村民选举产生出来的村民自治机构，从而越来越难以有效回应农民千差万别的生产和生活诉求。
在医疗康复方面，由于资金设施及专业人员的投入不足，服务质量较差，无法满足老人需求。
（二）解决措施
1.拓宽资金投资渠道，加大资金投入。
本课题组于2018年6月和2019年1月对南京市老年人社区医养结合服务需求以及南京市部分社区医养结合机构进行实地调查。选取了不同地区的150位老人以及4个社区医养结合机构进行了深入的调查访谈。
日前，上海交通大学新农村发展研究院的蔡保松副教授经过多年研究与试验发现，木霉菌系统通过诱导可有效防治玉米茎腐病和叶斑病，并提出了相关增产增效技术，这标志着我国玉米病虫害绿色防控提效有了新技术。
2.加大社区医养专职人员的引进与培训。
服务人员专业素质不高、人员结构不合理。对此，方向有二：培养人才，高校可特设老年护理、社区医学等相关专业；留住人才，关键是通过提高服务人员的工资以及福利待遇调动其从业积极性。
3.整合医疗和养老资源，加大社区建设。
与小巧玲珑的“钻石鞋”同样幸运的还有此次进博会上最大吨位的“巨无霸”——从德国漂洋过海而来的“金牛座龙门铣”，占地面积达200平方米，总重近200吨，然而，这一拥有近25头成年大象体重的“巨无霸”却心细如发。它的精度可以控制在4微米，工作效率可达传统机床的3倍。它的大吨位让中国认识了它，而它的高精度品牌价值更让它最终以260万欧元留在中国。
社区养老服务机构可以依据当地的实际情况与附近卫生室、社区卫生服务中心等基层医疗机构合作，将医疗资源和养老资源进行整合，从而为社区老人提供更为优质、有效的医疗服务。
同时，加强社区医疗基础设施的投入与建设。在社区建设之初，政府就要对场地预留以及管理法规等作出规划。制定出台医疗服务设施的规划和用地具体办法，各级政府应当将规划落实到位，推动医养结合服务设施建设项目。
4.了解老人的实际需求，提供有效供给。
糖尿病组尿微量白蛋白阳性检出率为69.85%(397/2 000)，尿糖阳性检出率为66.30%(1 326/2 000)，联合检测阳性检出率为73.65%(1 473/2 000)，均显著高于健康对 照组的 1.60%(8/500)、1.20%(6/500)、2.20%(11/500)，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
社区与老人之间存在的信息不对称造成了有效服务不足。对此，可以从以下几个层面解决：第一，通过讲座等形式对供给可能项目进行广泛科普，促进双方信息对接；第二，提高社区的服务意识和能力，包括供给评定和有效反馈制度；第三，提高老人对有偿服务的接受程度。
2017年，法国国民教育部部长在出席文化艺术高等教育委员会会议时再次重申将艺术与文化教育作为国家重点发展领域的观点：让100%的孩子接受三方面的艺术教育——艺术实践、接触艺术品和艺术家以及了解艺术文化知识。
作者简介： 汪燕羽，女，生于1998年5月，汉，安徽滁州人，南京财经大学本科在读，公共管理方向。
陈余，女，生于1998年2月，汉，重庆合川人，南京财经大学本科在读，公共管理方向。
韦斯斯，女，生于1997年7月，壮，广西贵港人，南京财经大学本科在读，公共管理方向。
庞雪倩，女，生于1998年7月，汉，浙江台州人，南京财经大学本科在读，公共管理方向。
蔡沁珊，女，生于1998年4月，汉，江苏镇江人，南京财经大学本科在读，公共管理方向。
【基金项目】 江苏省高等学校大学生创新创业训练计划项目
项目编号： 201810240000002Y
（作者单位：南京财经大学）
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