杜春艳
黑龙江省依安县结核病防治所 161500
【摘要】本研究的目的在于探究肺结核有效的防治措施。肺结核病严重危害人类健康，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的乙类传染病。积极发现和治愈涂阳肺结核（发现的痰涂片检查呈阳性的肺结核病）患者是消除传染源，控制结核病流行的有效措施。
【关键词】肺结核；
肺结核是严重危害人类健康的疾病，掌握正确的结核病诊断技术，制定合理的化疗方案，对结核病的临床治疗及控制其流行具有重大的意义。现代结核病控制策略认为，积极发现和治愈涂阳肺结核患者是消除传染源，控制结核病流行的有效措施。
1诊断标准及鉴别诊断
1.1诊断标准
1.1.1菌阳肺结核
（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。
（2）直接痰涂片抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变。
（3）直接痰涂片抗酸杆菌阳性1次加结核菌培养阳性1次。符合上述三项之一者，诊断涂阳肺结核。胸部有结核病变，直接痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养结核菌阳性者，诊断培阳肺结核[1]。
1.1.2菌阴肺结核
菌阴肺结核指肺部有结核病变，直接痰涂片3次和痰培养1次均为阴性的肺结核。其诊断标准有8项。
(1)具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。
(2)抗结核治疗有效。
(3)临床可排除其他非结核性肺部疾病。
(4)支气管肺泡灌冼液(BALF)检出抗酸杆菌。
(5)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。
(6)结核菌素(PPD 5U)皮肤试验强阳性，血清抗结核抗体阳性。
(7)痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。
(8)肺外组织病理检查证实结核病变。
上述8项中1～5项为主要指标，6～8为参考指标。
1.2鉴别诊断
临床上菌阳肺结核只占30％～40％，60％～70％为菌阴肺结核，因此鉴别诊断尤为重要[2]。肺结核的鉴别诊断除患者的症状、体征外，主要依靠X线表现和实验室检查等手段。鉴别诊断应有针对性，如儿童原发综合征应注意与肺炎鉴别，成人原发综合征应注意与肺癌鉴别，血行播散性肺结核应注意与可致两肺粟粒样阴影的各种疾病鉴别等。
1.2.1与原发性肺结核的鉴别诊断
X线表现原发病灶呈大片渗出，将肺门淋巴结掩盖时，需与各种肺炎鉴别，此时若经肺部体层摄影和胸部CT检查不难发现肺门肿大之淋巴结[3]。少数情况下原发灶可出现干酪样坏死和空洞，此时应与肺癌、肺脓肿鉴别；支气管淋巴结结核应注意与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症：肺癌、转移性恶性肿瘤和各种纵膈肿瘤鉴别。结节病肺门和气管旁呈对称性淋巴结肿大，淋巴结中无钙化阴影，患者症状轻与X线表现不符。淋巴瘤除胸内淋巴结增大外，可伴有全身其他多处淋巴结增大和肝脾肿大，且进展快；在与纵膈肿瘤鉴别时，摄正侧位胸片、断层或CT扫描进一步了解肿瘤实质情况，对诊断颇有帮助；儿童患者还应排除胸腺肿大或胸腺瘤。
1.2.2与血行播散性肺结核的鉴别诊断
在胸部X线典型变化出现前，应与伤寒及其他发热疾病鉴别，应定期摄片复查或行高清晰度薄层CT扫描(HRCT)，可早期发现肺内病变；肺内出现病变后应注意与细支气管肺炎、细支气管肺泡癌、肺血吸虫病、卡氏肺孢子虫病、肺真菌病、转移癌、结节病、尘肺、含铁血黄素沉着症、肺泡微石症以及各种原因引起的肺间质性疾病相鉴别；肺血吸虫病患者有流行区生活及感染史，发热和嗜酸性粒细胞增多支持诊断[4]；卡氏肺孢子虫病多见于免疫功能低下者，进行性呼吸困难，X线表现为问质性肺炎呈网条状炎症阴影，肺尖及肺底部很少受累；细支气管肺泡癌(弥漫型)，X线表现为两肺广泛大小不等的结节样阴影，且边界清楚，密度较高，临床以不发热为特点；尘肺有明确的粉尘作业史，无结核中毒症状；含铁血黄素沉着症，通常继发于风湿性二尖瓣膜病，因长期肺淤血引起，心脏听诊有二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音，无结核中毒症状；肺泡微石症是一种原因不明的少见病，常有家族史，无结核中毒症状。
1.2.3与继发性肺结核的鉴别诊断
继发性肺结核的X线表现通常呈多种形态。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆表现为渗出性病变时应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别，链球菌肺炎发病急骤，寒战高热，肺段或肺叶均匀性片状阴影，密度较淡，无透明区，变化快，白细胞数增高，抗生素治疗有效；肺结核空洞有液平时应与肺脓肿鉴别，肺脓肿常急性发病，畏寒高热，咳大量臭脓痰，白细胞数增高，空洞周围常有浓密炎症阴影，腔内有液平；薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，胸片肺囊肿壁菲薄整齐。支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管卷发样阴影；干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别；结节性结核灶，结核球及支气管结核阻塞致肺不张等均应注意排除肺癌。痰抗酸杆菌检查、痰瘤细胞检查、纤维支气管镜检及肺活检，是确诊的重要手段。
1.2.4与结核性胸膜炎的鉴别
诊断应根据临床表现、X线表现和胸腔积液的特点综合分析。我国结核性胸膜炎比较常见，占各种胸膜炎总数的54％[5]。
2化学治疗的标准方案
2.1初治菌阳肺结核化疗方案
2.1.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇每日1次，共2个月。
2.1.2巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日l次，共4个月。
2.2复治菌阳肺结核化疗方案
2.2.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。
2.2.2巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日l次，共6个月。
2.3初治菌阴肺结核化疗方案
2.3.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日l次，共2个月。
2.3.2巩固期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。
2.4耐药、耐多药肺结核化疗方案
2.4.1耐异烟肼者
强化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素每日1次，共2个月。
巩固期：利福平、乙胺丁醇每日l次、共7个月。
2.4.2耐异烟肼、链霉素者
（1）强化期：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星每日l次，共3个月。
（2）巩固期：利福平、乙胺丁醇每日l次，共6个月。
2.4.3耐异烟肼、乙胺丁醇、链霉素者
（1）强化期：利福平、丙硫异烟胺、氧氟沙星、吡嗪酰胺、阿米卡星(或卷曲霉素)每日1次，共3个月。
（2）巩固期：利福平、丙硫异烟胺(或氧氟沙星)每日l次，共9个月。
2.4.4耐异烟肼、利福平者
（1）强化期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、利福布丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星(或卷曲霉素)每日l次，共3个月。
（2）巩固期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、利福布丁、乙胺丁醇(或对氨基水杨酸钠)每日1次，共18个月。
3小结
研究显示，一个未经治疗的活动性肺结核患者，一年能传染l0～20人[6]。尤其值得注意的是，随着艾滋病、耐多药和广泛耐药结核病的流行与蔓延，人类将面临更严峻的健康危机。因此，注意结核病高危人群的监测，及早明确诊断，早发现，早治疗，无论对患者本人，还是对其家庭及社会，都具有重大意义。
参考文献：
[1]赵忠霞，李朋禹，荣阳.肺结核的影像学诊断价值与临床分析研究[J].中国医药指南,2015,(24):97-98.
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[3]樊顺军，周高东，尚鹏，孟蕾.660例肺结核的临床诊疗研究[J].哈尔滨医药,2014,34(1):11.
[4]程世云，夏仁海，毕翠英.695例肺结核临床特点及诊疗效果分析[J].亚太传统医药,2012,08(8):137-138.
[5]刘玉美，刘志辉，宋涛，李笑颜，刘国标，梁志强,周惠贤,张言斌,谭守勇.6099例肺结核可疑症状者的临床诊断结果分析[J].国际医药卫生导报,2016,22(11):1511-1514.
[6]谢娜，马艳，杜建，谢仕恒，王红红，吕晓亚,林明贵,刘宇,红李亮.134例复治肺结核患者既往史调查[J].中国人兽共患病学报,2016,32(6):589-594.
论文作者:杜春艳
论文发表刊物:《健康世界》2017年15期
论文发表时间:2018/4/4
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