江西省高安市人民医院普外科 江西高安 330800
摘要：目的：进一步提高甲状腺手术安全性及有效性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，对甲状旁腺的临床护理经验进行归纳与总结。方法：对2015年1月至10月期间前来我院接受甲状腺手术的125例患者的临床病历资料进行全面的分析与总结。分析主要将患者的不同手术方式作为依据，评价手术完成之后患者的血清PTH、血钙水平、甲状旁腺功能水平。结果：术后出现一过性低血钙5例，其中2例为甲状腺全切除，3例为甲状腺次全切除术后，而单侧甲状腺叶切除，及甲状腺肿块切除无低血钙发生。结论：在本次研究对象的治疗过程中我科采用2015年甲状腺手术中采用共识的手术方法，使得甲状旁腺术中损伤，术后低钙血症的发生率明显降低，对于临床工作的有很好的指导效果。可见这种手术理念和手术方法值得在临床中广泛应用于推广。
关键词：甲状旁腺；手术；临床治疗
甲状腺癌目前是全球范围内上升最快的实体恶性肿瘤，手术是治疗甲状腺癌的首先方法，其中甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫已成为甲状腺癌的首选治疗方法，主要的手术并发症是喉返神经及甲状旁腺损伤，目前外科医师对于喉返神经的寻找和功能保护已较熟练，而对于甲状腺损伤导致术后甲状旁腺功能低下仍然是甲状腺外科医师的难题，甲状旁腺损伤主要包括挫伤、血供障碍及误切。暂时性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙血症，对病人生活质量不会造成太大影响，而永久性甲状旁腺功能低下，多以手足抽搐和四肢肌肉抽搐为表现，严重影响病人的生活质量[1]。为了全面的改善行这些问题，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师（CTA）组织国内甲状腺外科部分专家制定《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》。我院对这一资料进行了全面的参考与借鉴，并对通过病例研究的方式对甲状腺手术中甲状旁腺保护体会进行了总结与归纳，现详情参见下文报道：
1资料与方法
1.1一般资料
入选对象为我院在2015年1月至10月期间收治的125例甲状腺手术患者。其中包括男性患者42例、女性患者83例；患者年龄均在26岁至68岁之间，平均年龄为（38.7±7.2）岁；病情表现：甲状腺癌患者23例，甲状腺腺瘤患者60例，结节性甲状腺肿患者30例，桥本性合并甲状腺肿块患者10例，甲状腺功能亢进患者2例。所有患者的临床病历资料均高度完整，患者自愿选择相应的手术治疗方式，并签署了知情同意书。
1.2手术方法
经过详细的病情状况以及治疗结果的评估分析。最终由30例患者选择接受单纯的肿块切除手术、48例患者选择接受单侧甲状腺叶切除手术、35例患者行双侧甲状腺次全切除术、3例患者选择接受全甲状腺切除手术。所有手术过程均需要按照相应的操作步骤完成，为保证手术效果，需要专业的临床护理人员为患者进行全面的围术期护理，具体护理内容包括：常规护理、消毒处理、心理护理、健康知识教育，等等。
1.3观察指标及统计学方法
术后第一天、第三天、及术后1月常规检查血清PTH及血钙水平，以评估甲状旁腺功能。针对相关研究数据采用统计学数据软件SPSS21.0完成相关数据的录入与整理，以（n，%）这一形式表示计数资料，行X2值进行检验，若得到统计学数据P<0.05，则可表明差异存在统计学意义。
2结果
术后出现一过性低血钙5例，总发生率为3.33%。其中2例（1.33%）为甲状腺全切除，3例（2.0%）为甲状腺次全切除术后，而单侧甲状腺叶切除，及甲状腺肿块切除无低血钙发生。甲状腺手术中，手术范围大小及手术中对甲状旁腺保护意识多少，对于甲状旁腺损伤的预防有积极作用。
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3讨论
甲状旁腺为内分泌纤体，多数为4-6枚，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内，上位甲状旁腺位置相对恒定，80%集中在以甲状软骨下角为圆心的半径1cm的区域内，下位甲状旁腺位置变异较大，半数位于甲状腺后缘中下1/3交界范围，其余可位于甲状腺前、胸腺内、纵隔内、或甲状腺实质内，甲状旁腺血液供应通常有三种来源：1、甲状腺上动脉后支为主要的动脉血液供应来源；2、甲状腺上下动脉吻合支；3、甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处的动脉。下位甲状旁腺的血供主要源于甲状腺下动脉，营养上、下甲状旁腺的血供在进入甲状腺组织前发出，因此为了保证甲状旁腺的血供，应紧贴甲状腺固有被膜正确处理甲状腺上、下动脉[2-3]。
为了在确保手术成功性的同时保障患者的健康与安全，需要积极的做好相关的保护措施。比如在处理甲状腺上极的过程中，需要确保上甲状旁腺以及上甲状旁腺有充足的供应血液；在处理包膜攀附型甲状旁腺的过程中，需要严格遵循甲状旁腺原位保留原则以便充分的保护血液的正常供应；下甲状旁腺保护的要点和难点在于精细化后背膜操作后需要防确保下旁腺血供保持正常。在临床过程中，保证甲状旁腺血供具有一定的难度，文献报道称，为了达到良好的保护性作用，需要直接对存在明显缺血问题的旁腺进行切除种植[4]。需要注意的是，种植切除操作完成之后，大部分患者可能会出现低钙血症、抽搐、面部麻木等问题，但是这些问题都是短暂性的，不会对患者造成持久性的伤害[5]。因此需要在手术之前与患者和其家属进行全面的沟通，避免症状出现时引发不必要的纠纷问题。
甲状旁腺与甲状腺位置关系分为紧密型与非紧密型。而紧密型又分为3个亚型。一般情况下，原位保留一枚及一枚以上具有良好功能的甲状旁腺，术后几乎不会发生严重的永久性甲状旁腺功能低下，因此，甲状腺手术汇总应遵循“1+X”原则，即对发现的每一枚甲状旁腺都应当作唯一的甲状旁腺，“X”即术中应努力保护更多的甲状旁腺。
目前甲状腺手术术中应用纳米炭对于预防甲状旁腺损伤有积极作用，纳米碳有淋巴趋向性强，视踪速度快，黑染率高，持续时间长与周围组织色彩对比高的特点，是的纳米碳成为甲状腺手术中辨认甲状旁腺较好方法，由于绝大多数甲状旁腺位于中央区，且不接纳甲状腺淋巴回流，因此，甲状腺组织内注射纳米碳后，甲状腺及其引流区域的淋巴管及淋巴结大多数会被黑染，而甲状旁腺不会被黑染，使之与被黑染的甲状腺及淋巴结容易区分而被辨认，有助于紧密型甲状旁腺的辨认，中央区淋巴结黑染有助于非紧密型甲状旁腺的辨认。
甲状旁腺位置、形态的有效识别直接对甲状腺手术的临床效果具有影响所用。在甲状腺手术中（开放和腔镜手术），在“1+X” 原则下，采用精细化被膜解剖，合理应用纳米碳甲状旁腺负显影，辨认保护甲状旁腺，能有效的预防术后永久性甲状旁腺功能低下的发生。
参考文献：
[1]王效军，李应义.52例国人甲状旁腺的解剖学观察[J].宁夏医学院学报，2003，25（03）：183-185.
[2]朱精强，汪洵理，魏涛，黄秋实，李志辉，龚日祥，龚艳萍，文乐斌，朱信心，马宇，刘枫，邹秀和，杜镇鸿，陈强，孙映荷，陈海.纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术在甲状腺癌手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志，2013，14（09）：992-994.
[3]吴孟超，吴在德，黄家驷外科学[M]7版，北京，人民卫生出版社2008：1137.
[4]刘国正，魏长华.甲状腺手术中甲状旁腺及血供的保护体会[J].中国伤残医学，2013，21（08）：160-161.
[5]王成盛，黄黎明，陈巍等.甲状腺再次手术中预防甲状旁腺损伤的体会[J].浙江创伤外科，2014，23（03）：428-428，429.
论文作者:兰军,龚秋锦
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/28
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