患者女，34岁，怀孕43周3天，要求终止妊娠，于2016年4月26日入院，既往体健，孕期无异常，第一胎顺产，无特殊病史。
患者2016年4月28日14时入产房，开放静脉通道，吸氧，心电监护，15:30宫口开全，患者出现宫缩乏力，烦躁。16:00娩出一男婴，16:10胎盘自勉完整，宫缩欠佳，有会阴撕裂，常规缝合，给予按摩子宫，缩宫素10U肌注，17时发现患者外阴有褐色血水，宫缩欠佳，17:35给予前列缩氨丁三醇250mg肌注，宫缩稍佳，但子宫下段收缩欠佳，阴道口不断有血流出，估计出血量为500ml。17:40查产道软，子宫软，收缩差，继以按摩子宫，17:50给予米索前列醇200mg舌下含化，18:33给予卡前列素安丁三醇250微克宫颈注射，急查血常规，出凝血时间，备血，考虑羊水栓塞。紧急送手术室，此时检查报告：血红蛋白83g/L,凝血四项时间延长，心率140次/分，血压90/60mmHg，血氧饱和度95%，导尿，尿液呈暗红色，尿少，产妇仍有持续少量流血，急查血常规，出凝血时间，血红蛋白61 g/L，血小板205*109 /L,紧急实施子宫切除术，同时进行颈内静脉穿刺，误穿动脉，停止穿刺。颈部加压按压。给予地塞米松10mg，止血敏20g，输入红细胞2U ,阴道有不凝血流出，呈酱油色，同时给予多巴胺100mg静滴，冷沉淀一个治疗量，纤维蛋白原1g，血浆1500ml,泮托拉唑40mg，红细胞4U，5%小苏打100ml，血浆750ml,间羟胺50mg。20:00复查血常规，血红蛋白71 g/L，血小板60*109/L，FIB为0.68 g/L，但此时无尿，给予速尿30mg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆子宫切除继续加压止血，颈部血肿继续增大，逐渐向面部蔓延，眼结膜充血水肿,瞳孔散大。间断给以速尿共120mg。20:45见少量血性尿液，继续给红细胞4U,血浆250ml，冷沉淀1个治疗量，甘露醇120ml，葡萄糖酸钙2g，尿量逐渐增多，血压较平稳。21时复查，血红蛋白52 g/L，血小板49*109/L，FIB1.15 g/L，PT23 .35s，持续灌注血浆300ml，红细胞2U,白蛋白10克，速尿40mg。22时检查结果：血红蛋白58 g/L，血小板62*109/L，FIB1.58 g/L，PT2 1.3s。23:30病人情况趋于稳定，血压105/65mmHg，HR96次/分，血氧饱和度99%，但颈部血肿未见减少，瞳孔双侧等大等圆。B超显示右颈静脉闭塞，左颈静脉流量不佳，考虑还是凝血机制欠佳，继续冰块加压按压观察。随后转入ICU.
第二天随访，患者意识清楚，HR120次/分，血氧饱和度96%，血压140/90mmHg。双侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，面部肿胀消除，颈部肿胀减轻，双肺有干湿罗音，病理反射未引出。术后第五天随访，B超显示右侧颈内静脉血栓，颅脑MRI双眼无视力及光感，未见明显异常。经上级专家会诊，光感不确定，双眼角膜清，瞳孔直径6 mm，直接对光反射和间接对光反射均消失，眼底检查视乳头边界尚清，血管走形及比例均未见明显异常，黄斑区中心反光尚现，考虑缺血性视神经病变，给予对症治疗。
讨论：1.诊断是否明确，处理是否及时准确。患者宫口开全，烦躁时是否提示有羊水栓塞，能否有流程便于处理。
2.患者出现缺血性视神经损伤是否与颈内静脉穿刺失败，误穿动脉有关，羊水栓塞时是否该进行中心静脉穿刺，如何把握时机。
3.治疗过程还有哪些不足。
论文作者:张言柱 葛伟 王芸
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/21
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