朱 岩 郭 锦 刘婷婷
双流县第二人民医院 四川成都 610213
摘要：目的 探讨宫颈环形电切除术（LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure）与宫颈冷刀锥切术（CKC Cold Knife Conization）治疗宫颈上皮内瘤变III级（CIN III）的临床效果。方法 对2007年2月-2012年5月在本院妇科治疗宫颈上皮内瘤变III患者57例进行回顾分析和术后回访，将LEEP效果与CKC治疗临床效果进行比较。结果 LEEP手术时间（10.5±7.8）min，出血量（14.7±5.5）ml，明显少于CKC的（35.8±8.3）min和（63.3±16.7）ml，差异均有统计学意义（P>0.05）。LEEP组复发率和残留高于CKC组，但差异无统计学意义（P<0.05））。结论 LEEP治疗CIN较CKC操作简单，出血少，手术时间短，不需住院，费用低，易被患者接受。
关键词：宫颈上皮内瘤变III级——宫颈环形电切除术；宫颈冷刀锥切术
[Abstract]Objective To explore the clinical value of CIN and LEEP in the treatment of patients with cervical intraepithelial neoplasia III.Methods 57 patients in the Shuangliu county second people’s hospital，Si Chuan province from Feb 2007 to May 2012 underwent cervical intraepithelial neoplasia treatment.Selected 34 patients underwent LEEP treatment as LEEP group and 23 patients as CKC group.We compared the mean operative time and the average amount of bleeding between two groups.Results There is similar clinical efficacy of two methods.But LEEP has significantly lower operative time and blood loss.Conclusion LEEP in the treatment of CIN III has good clinical effects and lower cost and less blood loss and worthy of popularization.
[Key words]Cervical Intraepithelial Neoplasia；Loop Electrosurgical Excision Procedure；Cold-Knife Conization
子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，全球发病率在女性恶性肿瘤中居第二位。在中国妇女中，子宫颈癌的发病率与死亡率均高于乳腺癌。在过去的40多年里，宫颈癌的发生率及死亡率已明显下降，这主要归功于世界范围内对宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的筛查及早期治疗。宫颈上皮内瘤变是宫颈浸润癌的癌前病变，常发生于24-35岁妇女【1】。
本文回顾性分析了我院57例宫颈上皮内瘤变III级患者治疗的临床资料，探讨该病症采用宫颈环形电切除术及宫颈冷刀锥切术的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年2月-2012年5月在我院妇科门诊经阴道镜下多点活检，病理诊断CIN III患者57例，并随机分为Leep组和CKC组，分别行宫颈Leep锥切术和宫颈冷刀锥切术。两组患者平均年龄、妊娠次数、首次性生活年龄及首次妊娠年龄差异均无统计学意义（P<0.05）。
1.2纳入标准
在2006年Bethesda发布的CIN治疗的共识中明确诊断性宫颈锥切的手术指征如下：①
持续2年的CINⅠ，满意的阴道镜检查，可采用物理治疗或诊断性宫颈锥切治疗。②持续2年的CINⅠ，不满意的阴道镜检查，应行锥切治疗而不能物理治疗。③CINⅠ如在重复的TCT复查中提示HSIL或AGC-NOS应行锥切治疗。④CINⅡ、Ⅲ，满意的阴道镜检查应治疗，可采用物理治疗或锥切治疗。⑤CINⅡ、Ⅲ，不满意的阴道镜检查，一定要行锥切治疗。⑥复发的CINⅡ、Ⅲ一定要行锥切治疗。
同为诊断性锥切技术，LEEP的手术指征与CKC基本一致。
1.3 Leep 锥切组
34例患者采取Leep锥切治疗。
1.3a 治疗方法
月经干净后3～7天在门诊局麻进行手术。门诊查血常规、血型、出凝血时间，查白带常规，常规B超检查无手术禁忌症。嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，暴露宫颈后用复方碘溶液涂宫颈，观察宫颈上皮着色情况，了解不染色区和病变范围。用2%利多卡因5 ml宫颈3点、9点处注射行局部麻醉。接通电源及排烟管，将功率调为50～70 W，启动开关，于宫颈12点处间断缝1针作为标记，以P型三角形电圈以宫颈管中心为圆点按顺时针方向匀速切除病灶，原则上距碘不着色区外 3～5 mm处进行电切。CINⅢ（不包括原位癌）超过病灶边缘5～8 mm，原位癌超过病灶边缘8～10 mm，宫颈管深度10～25 mm。创面用球状电极电凝止血，术后创面喷洒云南白药粉，填塞无菌纱布一块，无菌纱布上涂有京万红烧伤膏促进创面修复，嘱患者24 h后自行取出。检查切除组织标记丝线在送病理检查。
术后处理 术后口服抗生素生素3～5天预防感染，术后5天及10天患者均来院门诊碘伏消毒后阴道上药：京万红烧伤膏10g及云南白药粉2g调匀后涂抹于手术创面。均再次嘱患者注意外阴清洁，禁盆浴及阴道灌洗，禁止性生活2个月，阴道流血过多时随时就诊。
1.4 CKC锥切组
23例患者采取CKC治疗。
1.4a术前准备：
月经过后3～7天内，住院查血常规、血型、出凝血时间，查白带常规，常规B超检查无手术禁忌症方能进行手术。
1.4b手术方法：
所有患者均无麻醉禁忌，手术在连续硬膜外麻醉下进行。患者取膀胱截石位，外阴、阴道碘伏进行消毒，铺无菌巾。阴道拉钩暴露宫颈，消毒阴道、宫颈外口以及宫颈。艾丽斯钳夹宫颈上、下唇向外进行牵拉，于锥切宫颈12点位置用缝线作标记，于宫颈3、9点处各缝1针丝线作为牵引，两侧阴道穹隆部各注射10ml 1％利多卡因局部麻醉，宫颈四周注射0．7％肾上腺素10～20ml，5％卢戈氏碘液涂宫颈，于宫颈碘不着色区外0．5cm处行环形切口，向颈管方向行锥形切除病变官颈，切除高度为2．0～3．0cm，视官颈病变情况而定。常规取残存宫颈管刮出物送病理检查，创面电凝止血后缝合。
缝合方式：将可吸收线在宫颈左侧2点处距创面边缘0．5cm进针，贯穿官颈全层，由宫颈内切口顶端出针，然后绕切面前缘穿3～4针，左右对称；创面后缘做同样的缝合，4点进针，8点出针，最后将两侧缝线拉紧结扎，重建官颈外口，以恢复其解剖形态及功能【2】。术毕再次消毒宫颈、阴道后碘仿纱条、凡士林纱布卷填塞压迫止血。
术后处理：术后48h拔除凡士林纱布卷，72h拔除碘仿纱条，并检查创面。术后给予抗炎、止血治疗。
1.5术后观察及疗效判定
术后1个月或2个月内观察阴道流血及子宫颈修复情况，术后第1年每3个月行细胞学及阴道镜检查，若正常者第2年改每6个月1次细胞学及阴道镜检查。以后每年复查1次，连续随访3年。锥切术后疗效判定：术后6个月内无CIN为治愈；术后1年内仍有CIN病变存在为病变残留；术后无CIN病变存在，但1年后发现病变定为复发[3]。
观察指标 （1）手术时间；（2）术中出血量；（3）住院时间；（4）治疗费用。其中出血量以术中浸湿纱布张数计算，并观察了术后恢复期中阴道残端出血情况。
统计学处理 按资料性质采用χ2检验进行率的检验，以P=0.05为标准，P<0.05视为差异有统计学意义。
2治疗结果
2.1采取Leep治疗的34例患者，所有患者均成功利用Leep完成CIN切除。
2.1a手术时间及术中出血
手术时间平均为10.5±7.8min；手术中出血量平均14.7±5.5ml。
2.2b 阴道流血
术后3天内阴道流血者占1%，一般阴道流血量少，多数发生在术后7～20天，约占70%。流血开始为少量血性分泌物，以后逐渐增多，为鲜红色，其中7例出血较多者，阴道血性分泌物如月经量，需静脉注射止血治疗，期中1例用电凝止血。
2.2 采取CKC治疗的23例患者手术均顺利完成。
2.2a手术时间平均为35.8±8.3min；手术中出血量平均为63.3±16.7ml。
2.2b术后有2例局部少量出血，发生在术后1-2天，4例术后出现切口局部感染，抗炎治疗后恢复。2例术后7d，11d由于缝线脱落出现活动性出血。
两组手术时间，术中出血量，及住院时间比较结果比较见表1
表1 两组手术时间，术中出血量及住院时间、费用比较
3.2 LEEP 与CKC 治疗对妊娠的影响。
国内一项关于宫颈锥切术对生育能力及妊娠结局研究的结果表明，锥切术后妊娠率与普通人群妊娠率无显著差异：锥切术后50例患者获得51次妊娠，妊娠率82.3%（51/62）；普通人群89例获得91次妊娠，妊娠率91%（91/100）。锥切术后，患者与普通人群流产率、早产率及小于胎龄儿发生率无显著差异[8]。
国外学者Kyrgiou对保守性治疗宫颈CIN及早期浸润癌进行了荟萃分析。发现LEEP对妊娠的影响在大部分指标中均优于CKC。见表4[9]。
表4 宫颈 CIN Leep 与CKC治疗后妊娠结局
本研究结果表明Leep与CKC治疗CINIII疗效无显著差异，但LEEP治疗CIN较CKC操作简单，出血少，手术时间短，不需住院，费用低，易被患者接受，值得在基层医院推广。
参考文献：
[1]乐杰。妇产科学［M］。7版。北京：人民卫生出版社，2010：261-263
[2]苏应宽．妇产科临床解剖学【M]．第1版．济南：山东科学技术出版社，2002：227-229?
[3]丰有吉，沈坚.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2005，308-309.
[4]O’dowd M，Philippe E.Treatment of CIN.The Partheno Publishing Group.2000：533.
[5]WinerRL，LeeSK，Hughes JP.Genital Human papillomavirus Infection：Incidence and Risk Factors in a Cohort of Female University Students.AmJ Epidemiol，2003，157：218.216
[6]何德英 宫颈冷刀锥切术与LEEP术治疗CINIII疗效分析 硕士学位论文 河北医科大学 2013.
[7]KallialaI?Cancer free survival after CIN treatment：comparisons of treatment methods and histology[J]?Gynecol Oncol，2007?105（1）：228-233
[8]潘玲 宫颈锥切术对生育能力及妊娠结局的影响 浙江大学医学院 硕士学位论文 2010
[9]王悦，李小平 LEEP与冷刀锥切的比较[J]；实用妇产科杂志 2009年第07期
论文作者:朱岩,郭锦,刘婷婷
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/16
标签：宫颈论文; 术后论文; 手术论文; 阴道论文; 患者论文; 创面论文; 时间论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;