黄玉友 徐 臻
（深圳市龙华新区人民医院 急诊科 广东 深圳 518109）
【摘 要】目的：探讨无创通气在急诊慢性阻塞性肺部疾病（COPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭的应用效果及护理方法。方法:对31例无创通气患者，采取相应的护理措施，观察无创通气治疗前与治疗后2h、24h、48h 血气分析PH、PaO2、PaCO2数值及临床效果。结果：治疗后患者PH、PaO2、PaCO2数值较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：无创通气在急诊COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的应用，结合有效的护理措施，疗效显著，值得推广。
【关键词】无创通气；慢性阻塞性肺部疾病；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0340-02
无创通气是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法[1]。无创正压通气(NIPPV)因无需气管插管、并发症少及使用方便等优点，越来越多地应用于COPD合并呼吸衰竭患者[2]。COPD合并呼吸衰竭是急诊常见病，病死率高。我科在2012年6月至2014年2月应用无创通气治疗COPD合并呼吸衰竭，取得较好疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2012年6月至2014年2月我科收治COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者31例。COPD诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的《COPD诊治指南》(2007年修订版)的诊断标准。并排除气道分泌物过多、肺大疱、气胸、急性面部损伤、严重心律失常、深昏迷及自主呼吸微弱等面罩通气禁忌症。其中男性25例,女性6例，年龄54-93岁。
1.2 治疗方法 在抗感染、畅通气道、平喘祛痰等治疗的基础上，使用美国伟康公司BiPAP-Vision无创呼吸机，采用口鼻面罩双水平气道正压通气，选用S/T模式。辅助通气压力根据患者耐受情况进行调节，从低水平开始，逐渐增加到患者能耐受的治疗水平，一般初始设定参数为IPAP从6cmH20逐渐调至12-20cmH20。EPAP从4cmH20逐渐调至6-8cmH20。治疗过程中，呼吸机参数根据患者血气分析指标，病情变化及时调整。待患者症状和动脉血气改善后，逐渐降低通气压力和减少使用无创通气的时间，直至停止无创通气。
1.3 护理
1.3.1 心理护理 根据使用BiPAP无创呼吸机的不同阶段采取针对性心理护理，减少恐惧，提高患者治疗依从性。（1）上机前应向病人详细讲解无创通气治疗的目的、注意事项及安全性，取得患者配合。（2）刚开始使用BiPAP无创呼吸机时,部分患者由于不适应会有呼吸困难及濒死感,常表现为拍床、摇头、自觉呼吸困难而摘除面罩等，我们在床旁观察患者的呼吸情况、监测血氧饱和度、呼吸机是否报警等,同时通过手势、抚触、解释等与患者沟通，同时指导患者进行深而慢的有节律呼吸，避免人机对抗造成的憋气感。本组有6例患者企图摘除鼻/面罩，通过积极心理疏导，先给予低水平的CPAP通气，待患者适应后再改为BiPAP通气，病人逐渐适应，并能积极配合治疗。（3）使用无创呼吸机过程中，我们给予患者劝导、支持、启发，介绍一些成功脱机案例，鼓励家庭成员共同关心患者,让其与信任的家属交谈,取得较好的效果。
1.3.2 保持呼吸道通畅 建立和保持呼吸道通畅是无创呼吸机进行辅助通气治疗的前提。除了鼓励患者主动有效咳嗽及咯痰,做好雾化吸入外,加强拍背排痰法，方法如下:五指并拢，手指微弯曲，呈空心掌，腕部用力，迅速而规律地自背部胸壁外侧徐徐向内叩击，再自背部下端徐徐向上叩击，力量强弱、频率以使痰液排出顺利，边叩击边鼓励患者咳嗽，一般情况下叩拍时间为10-20分钟，以患者能承受为宜。叩拍结束后要求患者喝水, 鼓励患者咳痰。通过加强气道管理，本组患者无出现因痰液堵而致呼吸困难加重的情况。
1.3.3 病情观察 无创机械通气期间应加强各项指标的观察和监测。除了观察患者神志、生命体征、舒适程度之外，注意患者的胸廓运动和呼吸机送气是否协调，自主呼吸频率、节律和呼吸机是否同步。我们通过严密观察，及时判断患者通气是否有效，若是患者感觉舒适、同步满意、呼吸频率下降、气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻等表明通气成功。本组有29例患者治疗好转，有2例在治疗过程出现烦躁、发绀、血氧饱和度持续下降，心率加快等临床症状进一步恶化，其中1例行气管插管，1例因拒绝气管插管死亡。
1.3.4 营养支持 COPD是一种慢性消耗性疾病，大多数患者有不同程度的营养不良，随着营养不良进行性加重，严重影响呼吸功能。COPD合并呼吸衰竭病人无创通气治疗时常合并胃纳下降，消化功能下降。我们根据患者热量和能量需要、胃肠道吸收功能情况等,制定个体化的营养方案。在普通饮食基础上加用胃肠外营养,通过静脉滴注氨基酸、脂肪乳等。进食时防止发生误吸，不宜过饱,少量多餐，取半坐卧位或头高位。并定期抽血监测肝肾功能、电解质等。
1.3.5 并发症观察与预防 无创通气患者常合胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤损伤、口鼻咽干燥等并发症。我们采取针对性预防措施。（1）根据患者的脸型、自主呼吸方式、病情等选择合适的鼻面罩，上机时不要马上固定面罩，先用手拿着面罩对着患者吹气，逐渐减少面罩与面部的空间，待患者可以接受后再固定于头上，固定带的适宜程度以两侧系带各能放一至两手指为宜，松紧以不漏气为宜。在病情允许时间歇松开鼻面罩，并定时观察皮肤受压情况，必要时鼻梁处予安普贴贴敷。(2)嘱患者情绪放松，指导患者吸气用鼻，避免张口呼吸，减少讲话，必要时遵医嘱口服胃肠蠕动的药物如吗丁啉等。(3)避免呼吸机漏气，间歇停机饮水，经常予湿棉签湿润嘴唇，通常能改善口鼻咽干燥。在操作过程中，注意保持呼吸机有效的湿化，及时倾倒管道中的冷凝水。本组患者有3例出现胃肠胀气，指导病人避免张口呼吸，给予胃肠减压，按摩腹部等，避免进食含糖类或碳酸类饮料等。经过处理之后，患者胃肠胀气减轻。
1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以( ±s)表示表示，采用t检验或Mann-Whitney Test检验,以P<0.05有统计学意义。
2 结果
通气后2h，24h，48 h血气分析PH，PaO2，PaCO2数值较通气前有不同程度的改善，差异有显著性(P<0.05),见附表。本组病例中29例患者治疗好转，2例患者在血气分析指标及临床状况进一步恶化，其中1例行气管插管，1例因拒绝气管插管死亡。
附表 治疗前及治疗后2h、24h、48 h血气分析结果比较 ( ±s)
注:经方差分析示，**呈正态分布，t检验，,P＜0.01；其余呈非正态分布，Mann-Whitney检验，＃ P＜0.05，＃＃P＜0.01
3 讨论
COPD患者发生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲劳，传统治疗方法是抗感染、解痉平喘、止咳化痰、鼻导管氧疗等，严重者给予有创机械通气。随着无创呼吸机的临床应用，BiPAP无创呼吸机是目前临床常用的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的非药物治疗方法[3]。研究表明，无创通气可降低COPD急性加重期发生呼吸衰竭患者的死亡率，可以降低此类患者插管的机率，且有并发症少的优点[4]。然而无创通气也有其不足之处，如鼻(面)罩与患者鼻面部接触部位易松、易脱、易漏气，较难做到理想的气路密闭性。对于肺部感染严重者，常有大量粘稠分泌物而不易排出等。为保证临床的使用效果，我们认真做好心理护理，向患者说明其重要性，指导患者进行深而慢的有节律呼吸，避免人机对抗造成的憋气感，并鼓励家庭成员共同关心患者,能取得较好的效果。在无创呼吸机治疗的过程中，加强了各项指标的观察和监测，并注意保持呼吸道通畅，做好拍背排痰。同时密切注意患者有无胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤损伤、口鼻咽干燥等并发症，并采取针对性预防措施。本研究中我们就无创通气在急诊COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的应用效果及护理进行探讨研究。治疗后患者临床情况优于治疗前，且P<O.05，差异有统计学意义。因此我们认为采用无创通气方法治疗急诊慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭有显著疗效，值得在急诊救治此类疾病患者中推广应用。
参考文献：
[1]杨敏,熊剑飞.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效探讨.临床肺科杂志,2011,14(5):577-578.
[2]李新科,汪金锋.无创通气早期治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的时间窗探讨.中国急救医学,2012,29(10):932-935.
[3]陈乃招,向美焕,魏雪群,等.BiPAP呼吸机治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理.岭南急诊医学杂志,2009,13(5):378-379.
[4]邓清军，蔡云刚，曾红玉，等.无创正压通气治疗AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效分析．临床肺科杂志,2010,13(3):286-287．
论文作者:黄玉友,徐臻
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
标签：患者论文; 呼吸论文; 面罩论文; 呼吸机论文; 急诊论文; 胃肠论文; 血气论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;