乔俊陈天健黄小俊李刚
广元市第一人民医院骨科四川广元628017
【摘要】
目的
：探讨人工髋关节置换老年不稳定型人股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法
：就我院2002年至2012年之间人工髋关节置换治疗的70例老年股骨粗隆间骨折进行回顾性分析。结果 ：本组患者男性37例，女性33例，年龄65~94岁，平均住院时间23天，骨折平均愈合时间12周。关节功能：按Harris评分，优15例，良43例，可12例，差0例。结论
：对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折，选择人工髋关节置换是非常有效的方法。
【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；手术治疗；人工关节置换
【Abstract】
Objective: To study the unstable type artificial hip replacement old age femoral intertrochanteric fractures of the clinical curative effect. Methods: our hospital from 2002 to 2012，this decade artificial hip replacement treatment of 70 cases of senile femoral intertrochanteric fracture were analyzed retrospectively. Results: 37 cases of patients with men，women，33 patients，aged from 65 to 94，the average hospitalization time 23 days，average fracture healing time of 12 weeks. Joint function: according to Harris score，15 cases，43 cases，12 cases，0 cases. Conclusion: the elderly unstable intertrochanteric fractures，choice of artificial hip replacement is a very effective method.
【Key words】The elderly; Intertrochanteric fracture. Surgical treatment; The artificial joint replacement
【中图分类号】R3234+5
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12006301
股骨粗隆间骨折多发人于老年人。随着全国老年人口的增多，股骨粗隆间骨折发病率日趋增高。非手术治疗仅用于患有多系统严重疾患不能耐受麻醉和手术的患者。手术内固定治疗疗效确切，手术方式多种多样，各有优缺点，报道颇多。内固定治疗骨质疏松的老年不稳定骨折，常出现髋关节畸形、螺钉切割股骨头、内固定松动、股骨头坏死、骨不连等严重并发症。随之，人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折的报道逐渐增多，但其是否作为老年股骨粗隆间骨折的首次常规治疗，尚存在争议。从2002年至2012年，我院骨科采用人工关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，取得良好疗效，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料: 本组70例，男40例，女30例；左侧38例，右侧32例。年龄65～95岁，平均73岁。车祸伤13例，走路摔伤47例，高处坠落伤10例。术前内科合并症：分别为高血压13例，下肢动脉粥样硬化12例，冠心病5例，脑血管意外后遗症9例，糖尿病8例，慢性阻塞性肺病10例，胃溃疡和慢性胃炎8例。
12手术方法: 患者入院即行患肢胫骨结节骨牵引或皮牵引，完善各项术前检查，请相关科室会诊，病情稳定后即行手术,术前30分钟预防应用抗生素。手术采用全麻或腰硬联合麻醉。患者健侧卧位，患侧在上，作髋关节后外侧改良切口，充分显露髋关节。如粗隆上骨质连续则于小粗隆上1~15cm截骨后取出股骨头，如不连续则直接取出股骨头颈，体外截骨。如需置换髋臼，则常规操作。其后，钢丝绑扎固定游离骨块，恢复大、小粗隆及粗隆间解剖形态，持骨钳维持骨块稳定后扩髓，然后按照常规骨水泥型股骨头置换操作。如不能通过钢丝绑扎固定骨块而重建大小粗隆、股骨距，则扩髓、植入股骨头假体，在骨水泥固化前，复位骨块，通过骨水泥的粘合得以重建。复位髋关节，修复外旋肌，在股骨头颈部周围留置负压引流管，缝合伤口。
13术后处理: 平卧位，双下肢间放置三角枕，患足穿“丁”字鞋，髋关节避免过度屈曲内收内旋动作。每日记录负压引流血量，24小时引流少于50ml及可拔管，负压引流管留置最长不超过48小时。常规应用广谱抗生素预防感染，对症支持治疗，应用低分子右旋糖酐、低分子肝素、阿司匹林等预防深静脉血栓形成，必要时适当抬高患肢，加强营养，如术中术后出血较多，则及时输血。随时监测患者全身状况，调节水液、电解质平衡，防止低蛋白血症。术后第二天即在床上开始患肢踝膝关节主动屈伸，股四头肌、腓肠肌等长收缩锻炼，踝膝关节屈伸范围逐渐加大，防止髋关节脱位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后3~7天即指导患者在家属协助下使用助行器下地活动。手术切口愈合后，即可拆线出院。术后2周扶双拐下地，3周后扶单拐下地，8~12周后弃拐行走。随访时间分别为术后6周、3个月、6个月和1年，以后每年复查1次。
2结果
21术中情况: 本组手术时间62~100min，平均79min，术中出血350~800ml，平均467ml。术后引流量80~200ml，平均110ml。术中无死亡、心脏骤停、大出血、骨水泥过敏反应、肺栓塞、坐骨神经损伤。术中3例出现血压骤降，给予升压药、加快输液后纠正。
22围手术期并发症:
术后无死亡、褥疮、脂肪栓塞、深静脉栓塞。术后2例泌尿系感染， 1例伤口浅表感染，坠积性肺炎4例，贫血12例，对症治疗后基本治愈。2例因术后不慎摔倒致髋关节脱位，予麻醉下手法复位。
23术后下地活动时间: 术后最早2天后开始下地活动，最晚10天后下地活动，平均术后46天。
24术后髋关节功能: 术后门诊随访和电话随访8~50个月，平均25个月，按Harris评分，优（90~100分）15例，良（80~89分）43例，可（70~79分）12例，差0例。优良率829%。
3讨论
31人工髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折的适应症:
粗隆间骨折的非手术治疗基本已被放弃。从上世纪60年代不断有报道证实，手术治疗比非手术治疗病死率更低、卧床时间更短、并发症更少。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法［1］。
粗隆间骨折的内固定方式众多，如：空心钉、股骨近端解剖板、外固定架、DHS、DCS、Gamma钉、PFN、PFNA。一般情况下，人工关节置换常作为内固定失败的补救措施。对于高龄股骨粗隆间骨折，因多伴有骨质疏松，合并多种内科疾患，相对于人工关节置换，内固定术创伤大、手术时间长、固定力较差、卧床时间相对较长，给患者带来了更大风险。部分学者［2］认为，对于高龄患者合并严重骨质疏松的不稳定性骨折，预计内固定治疗的预后不良，无需失败后补救，使老年患者经受两次手术风险，应一期进行人工关节置换。特别是超过80岁或预期寿命短的患者，更应选择人工关节置换手术。
对于选择人工关节置换的年龄，有学者［3］认为手术主要针对老年伴严重骨质疏松症的不稳定型粗隆间骨折，患者年龄不应做严格限制。
我们认为，①手术年龄应70岁以上②骨质疏松明显③不稳定型的粉碎骨折④预计内固定骨不连、股骨头坏死可能大⑤有肺部疾患、卧床并发症发生可能性大⑥伤前髋关节功能可⑦无绝对手术禁忌症。
32手术注意事项:
假体的选择：有作者［4］认为，患者年龄75岁以下，预期置换后关节使用年限较长，应选择全髋关节置换术，75岁以上可选用人工股骨头置换术。我们认为伴有髋臼骨折，或伴可导致术后髋关节疼痛的髋臼病变，如髋关节骨性关节炎、髋臼软骨破坏等，应选用全髋置换。患者预期寿命超过10年，也应全髋置换，以避免术后髋臼磨损导致疼痛。如股骨粗隆间骨折片能复位固定稳定，则用普通双极股骨头假体。如粗隆间骨折片碎裂严重、股骨距破坏无法重建，则用加长柄股骨头假体。老年人骨质疏松，股骨骨近端皮质薄，大、小粗隆碎裂后常稳定性差，短柄假体常可导致假体过早松动，如骨水泥落入骨折块之间，更影响骨折愈合。我们认为假体柄应不小于10cm，且骨质疏松越严重，柄也应越长。
股骨大小粗隆、股骨距的重建：大小粗隆是安装假体重要的标志，且大小粗隆和股骨距的稳定直接影响假体的稳定。复位大、小粗隆骨块，钻孔后用钢丝或丝线绑扎固定于股骨近端。粗隆间的细小骨片，保留其与周围软组织的连接，不强求解剖复位，因即使复位也难以有效固定，可在髓腔注入骨水泥、插入假体柄后，大致复位。小粗隆和股骨距的骨质缺损，会加大股骨外侧的张应力，所以如果小粗隆和股骨距严重碎裂，无法用过复位绑扎重建，则需用骨水泥重塑。如陈旧性股骨粗隆间骨折，小粗隆和粗隆下骨质缺损多，则使用特制加长假体柄，不必用骨水泥重塑。
假体的安装：假体股骨头中心应与大粗隆尖在同一水平面；如小粗隆完整，假体柄插入髓腔前倾角控制如常规手术；如小粗隆完全碎裂，则假体柄内侧缘相对患侧股骨髁平面向前旋转10°~15°，以确保假体颈约15°的前倾角，防止术后髋关节后脱位；术中测量双下肢长度，以确定假体颈的长度，使双下肢基本等长；
33股骨粗隆间骨折人工髋关节置换的优点：①创伤小、手术时间短、出血少②术后及早下床活动，减少长期卧床并发症③防止髋关节畸形④避免内固定不稳所致的二次手术⑤避免股骨头坏死所致二次手术。
总之，掌握好适应症，应用人工髋关节置换治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折，有较好的疗效。
参考文献
［1］S.Terry Canale,James H.Beaty等.坎贝尔骨科手术学［M］.第11版.北京：人民军医出版社，20092538
［2］刘强. 人工髋关节置换术在股骨粗隆间骨折治疗中的选择..［J］. CHINESE JOURNAL OF BONE AND JOINT INJURY Vol.24 NO.9Sep.2009: 770
［3］梁雨田，唐佩福，郭义柱，等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究.中华医学杂志，2005,85（46）：32603262
［4］强辉，王坤正，张晨，等.动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉与人工股骨头置换术治疗老年股骨转子间不稳定型骨折的疗效分析［J/CD］.中华关节外科杂志，2009，3(1)：24
论文作者:乔俊陈天健黄小俊李刚
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
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