（浙江大学附属第一医院肾病病区一，杭州）
【中图分类号】 Ｒ459.5 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）
关键词 特高血肌酐；尿毒症；诱导透析；护理
血液透析是尿毒症患者主要替代治疗的有效方法，是对清除患者体内的废物和毒物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持和延长尿毒症患者生命至关重要的血液净化方法之一【1】。慢性肾衰竭终末期由保守疗法向稳定的维持性透析过渡的一段时期，称为诱导期，此期的透析称为诱导透析。此时，透析对病人的身心都有很大的影响，特别是由于体液量、电解质、酸碱平衡及尿毒症毒素等突然变动，尤其是体内毒素非常高的患者初次血透时更易发生过敏反应、失衡综合症、癫痫发作甚至危及生命等风险，同时他们心理上承受的压力也不可忽视。本科室收治了一例血肌酐高达3913μmol/L的尿毒症患者，超过正常值的37倍，临床罕见，并伴有严重的代谢性酸中毒，经积极的对症治疗及血透治疗，病情得到稳定，现将其护理体会汇报如下。
1 病例
患者，男性，21岁，因“反复牙龈出血半年，发现血肌酐升高1天”拟“慢性肾病V期”予2016-6-1收住入院。入院时患者生命体征稳定，精神软，重度贫血貌，眼睑及颜面部浮肿，双手臂外侧可见密集丘疹样隆起，左肘关节可见紫瘢，自诉尿量无明显减少，伴少量泡沫。查肾功能电解质：肌酐?3913μmol/L，尿素氮?84.9mmol/L，尿酸?868μmol/L，氯?80mmol/L，总钙?1.06mmol/L，无机磷?5.35mmol/L。血常规：血红蛋白?37g/L，血小板计数?86×10E9/L。凝血功能常规检查+D-二聚体：国际标准化比值?1.37，纤维蛋白原?5.10g/L，凝血酶原时间?15.4秒，D-二聚体?10713ug/L?FEU。血气分析：pH?7.19，pCO2?30.8mmHg，pO2?64.9mmHg，HCO3-11.4mmol/L，SBE?-15.2mmol/L，。PTH：892.0pg/ml。医嘱予吸氧、心电监护，碳酸氢钠静滴纠酸，葡萄糖酸钙微泵静推补钙，叶酸、力蜚能纠正贫血等，急诊置右颈临时管行透析治疗，患者共连续四天行血液滤过（HF），后改一周三次常规血透治疗，整个过程中未发生现低血压、失衡综合征、高血压反应、凝血障碍等并发症。该患者HF采用FMC4008s arrt透析机、polyflux-140H透析器、1.4m2 的透析膜面积，透析液处方K+ 3.0mmol/L，Na+138.0 mmol/L,Ca2+1.5 mmol/L，以低分子肝素钠抗凝，血流量控制在200-230ml/min。第一次HF治疗时间为3.5小时，未脱水，途中输注甘露醇、50%GS、10%葡萄糖酸钙，并输注红细胞纠正贫血，输前予地塞米松静推抗过敏。之后三次HF时间控制在3-3.5小时，平均每次超滤量约1.8kg。6月6日开始改为一周三次血透治疗，第一次血透时间为1.5小时，第2、3次血透时间分别为2、3小时，后逐渐延长至透析时间为4小时，平均每次超滤2kg，患者未发生明显不适，血肌酐逐渐下降。患者于6月8日在局麻下行左前臂内瘘成形术，12日上午9时发现左前臂内瘘震颤不可及，当时血压122/68mmHg，脉搏86次/分，予克赛4000U皮下注射，予5%GNS500ml静滴，急诊B超示：左前臂内瘘静脉局部（浅静脉三叉口内分支入口处）管腔狭窄。联系血透专科护士予NS20ml+尿激酶20万U内瘘处微泵静推通管，中午11：30患者左前臂内瘘震颤恢复。6月14日患者病情稳定予以出院，规律门诊血透治疗。
2 护理
2.1 血透护理
在透析过程中需密切观察患者的神志、面色，至少30分钟测量一次血压、脉搏。返回病房后测量生命体征，关注患者的主诉，积极防治并发症的发生，该患者在一次HF中发生肌肉痉挛，经暂停脱水后好转。此症状多发生在血液净化中后期，以下肢多发，也可在腹部。发生肌肉痉挛时首先降低超滤速度，静脉注入50%葡萄糖20ml+10%葡萄糖酸钙10ml[2]。注意观察血透导管的固定情况，防止导管滑脱。在每次血透转运途中需由有执照的医生或护士陪同，严密观察转运过程中患者的病情变化，保证重症患者转运途中的安全。患者血透后相关实验室检查项目，见表格
2.2 心理护理 该患者为大学在校生，起病急骤，病情重，患者及家属思想负担均较重。护士需要理解患者的心理, 对其护理要耐心细致, 平时积极进行相关知识的宣教,使患者对疾病本身及血透治疗等方面有较全的认识, 从而积极配合治疗。住院期间教会患者准确记录血压、体重、尿量、液体量和药物的服用时间及剂量等，让患者学会自我管理。鼓励患者参加一些力所能及的活动。
2.3 内瘘保护 术前保护手术侧肢体，避免抽血、注射、测血压等。术后早期抬高术侧肢体（与心脏齐平），3天后握拳，10天拆线后方能握力圈锻炼；每4小时评估一次，学会判断有无异常，肢体有无肿胀；保持内瘘处皮肤清洁，避免外伤；避免低血压；避免压迫：做到“六不”：不患侧卧位、不穿紧身衣服、不过度屈肘、不提重物、不过度劳累、不患侧背包、不长时间抬手过头；避免高脂饮食，禁烟酒；内瘘穿刺后正确压迫5-10分钟以上，可用食指和中指压迫穿刺点的上下缘，手臂略微抬高，减少静脉回流，以不渗血能扪及震颤为宜；透析后隔日去除棉球，并观察有无渗血；避免定点穿刺，防止静脉瘤的发生。
2. 4 饮食护理 进入诱导透析期后患者应由低蛋白饮食( 0.6 ～ 0.8g/kg.d ) 改为高热量、优质高蛋白饮食( 1.0 ～ 1.2g/kg.d)，适当补充水溶性维生素及高纤维食物，控制水、钠、钾、磷的摄入，避免油腻、辛辣等食物。教会患者透析间歇期如何根据尿量和水肿情况控制饮水量,体重增加不应超过自身干体重的3%-5%,防止水摄入过多引起心衰等并发症。保持口腔清洁及大便通畅。
3 讨论
血液透析主要是通过半透膜弥散原理清除毒素和水，血液滤过主要是通过滤过、对流进行清除水分与毒素。所以血液滤过具体更好的心血管稳定性、更少的失衡综合征发生率、更有效迅速的清除水分和毒素。而且血滤滤过能等渗清除血液中的钠和氯，不影响细胞外液中的钠浓度,对保持细胞外液的高渗状态、促使细胞内液向细胞外间隙转移有十分重要的作用[3]。经过积极合理的血透诱导安排，护理中严密观察病情，了解患者的心理，落实饮食、活动、用药等方面的宣教，使该患者安全顺利地度过诱导透析期。
参考文献
[1] 谭琰.血液透析患者98例的心理护理[J].中国误诊学杂志， 2010,10(35):8676.
[2] 沈如芬.曹敏.袁静.等.静脉铁剂治疗血液透析肾性贫血患者的护理[J].护理与康复，2011,10（10）:921-922.
[3] 晁彦公,李黎明,边伟帅.等.血液滤过治疗急性肾功能衰竭伴多脏器功能衰竭的疗效观察[J].中国血液净化, 2004,3:597-601.
论文作者:石攀攀 叶慧娟
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/21
标签：患者论文; 血液论文; 尿毒症论文; 诱导论文; 静脉论文; 前臂论文; 毒素论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;