浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003
摘要：随着胰腺移植技术的发展，胰腺移植数量的增多，供体短缺已成为制约胰腺移植发展的重要因素，而使用边缘性供胰能一定程度缓解供体短缺的情况。随着人口老龄化的加重，老年供体比例随之增多。以往研究表明低龄和高龄供体胰腺均对与胰腺移植有不利影响。本文就相关问题综述如下。
关键词：胰腺移植、胰腺生理
胰腺移植能使糖尿病患者完全停止外源性胰岛素的使用，改善生活质量，减少糖尿病并发症的发生。首例胰腺移植由Kelly及其同事于1966 年在美国明尼苏达大学进行，经过数十年的发展，随着移植手术技术的进步以及免疫抑制剂的使用，胰腺移植已成为治疗胰岛素依赖型糖尿病合并终末期肾病的最有效的方法。随着胰腺移植数量的增多，目前不得不面临供体胰腺短缺的问题。
据世界卫生组织报道，2014年全世界年龄在60岁或以上的人口有8.41亿，预计2050年将达到20亿，相当于世界人口的 23％[1]。随着世界卫生条件和保健措施的改善，人类的平均寿命也逐渐增加，老年人代表世界人口增长最快的部分。随着人口老龄化的加重，高龄供体器官的比例也随之增加。
一、胰腺移植供体年龄概况
供体胰腺质量是影响胰腺移植成功的关键因素，为达到较高的移植质量，胰腺移植对供体的要求较高。目前一般认为理想的胰腺供体应满足：1、创伤发生脑死亡；2、年龄范围为10至40岁3、体重范围为30至80kg（BMI <27.5kg / m 2）[2]。年龄是反应供体胰腺质量的重要因素，并被运用于胰腺移植供体风险指数（Pancreas Donor Risk Index，PDRI）和供体胰腺适用评分（Preprocurement Pancreas Suitability Score，P-PASS）中。高龄和低龄供体均被认为对胰腺移植预后存在不利的影响。低龄供体胰腺的血管直径小，成熟的胰岛细胞数量少，手术难度大，移植术后易发生血栓等并发症。老年供体可能因为胰腺器官存在年龄相关的功能减退或胰腺血管存在动脉粥样硬化疾病，增加了移植术后移植物失功和出血等并发症的发生率。因此，与其他移植相比，胰腺移植供体的平均年龄更低，而目前对于低龄和高龄供体年龄并没有明确的界定。
二、年龄相关的胰腺生理病理改变
自出生起，胰腺器官也经历了发育、成熟和衰老的过程，及相应的生理病理变化。胰腺的重量在30-40岁之前表现为与年龄相关的增长，此后，胰腺重量随年龄增长而显著下降。胰腺体积在儿童期和青春期随年龄逐渐增加，在20-60岁之后达到稳定水平，之后又开始又下降。胰腺重量和体积的变化和胰腺的功能形态变化相关，随着老年人胰腺重量的减轻，患各种胰腺疾病或功能障碍的可能性增加。
年龄相关的胰腺变化可能与胰腺血管动脉粥样硬化和胰腺血液灌注减少相关[3]，这些变化通常是无症状的。随着年龄的增长，胰腺实质血流灌注下降，导致胰腺脂肪替代增加，胰腺纤维化的增加。胰腺动脉粥样硬化也多见于老年人。胰管扩张也与年龄增长相关[4]。
随着年龄的增长，胰腺外分泌和内分泌功能均有一定的下降。Torigoe等[5]在基于动态MRCP的研究发现，胰液分泌的平均频率从40岁以下的16.2下降到70岁以上的4.8。胰岛β细胞分泌胰岛素的功能也随年龄增长有所下降，但胰岛素的分泌功能仍足以满足代谢需求[6]。
三、低龄供体在胰腺移植中的应用
由于儿童供体的胰腺移植手术难度大，早期儿童供体胰腺移植开展的较少。基于欧洲移植数据库[7]的一项分析表明，由于未成年供体利用率不足，在1998年至2002年的4年时间内，仅移植了16例来自儿童供体（6-10岁）的胰腺。
近年来，低龄供体在胰腺移植中应用的限制逐渐降低。目前，越来越多的研究表明使用低龄供体的移植也可以获得良好的长期移植物和患者存活率。Krieger等[8]对24例胰肾联合移植的病例分析表明，接受4至10岁儿童供体胰腺的移植患者1年和5年生存率分别为92%和81%，移植物和患者的存活率与使用18至45岁供体的患者无明显差异。Fernandez等[9]分析了142例使用3至17岁供体的胰肾联合移植病例，结果表明接受3至17岁供体与接受成人供体的患者存活率没有差异（85% vs. 76%，p=0.29），术后各并发症发生情况也没有明显差异，而使用3至17岁供体的患者胰腺移植物10年存活率相对较高（72% vs. 61%，P=0.05）。该研究进一步将供体分为3至11岁组和12至17岁组，发现两组胰腺移植物存活率没有明显差异。该研究认为，使用未成年供体也可以达到较好的短期和长期预后，但该研究仅限于年龄大于3岁且体重大于25公斤的供体。另一项研究[10]报道儿童供体（12-17岁）移植术后血糖平均值低于成年供体，而术后早期静脉血栓发生率无明显差异。另外，Illanes等[11]报道了18个月大的供体（重量9.6kg）胰腺成功移植到60kg成年患者中的病例。
四、高龄供体在胰腺移植中的应用
由于相对高风险的手术并发症和较高的供体胰腺质量的要求，老年供体的胰腺移植开展较少。2004年美国移植登记处的数据显示仅有3.4%的胰腺供体年龄大于50岁[7]。2007年的一份登记报告证明，只有5％的胰腺捐献者年龄超过50岁[12] 。
Gruessner等[13]分析了2000年至2004年间美国所有胰腺移植病例，发现接受50岁以上供体的单纯胰腺移植患者的移植物和患者存活率明显偏低，并且移植失败率和术后并发症发生率明显增高。而当排除早期移植失败的患者时，发现供体年龄与移植物存活率无显著差异。并且，胰肾联合移植中也有相似的结果。在更近的研究中，Gruessner等[14]分析了2006年至2010年间美国所有胰腺移植病例，研究按供体年龄分为15至29岁组，30至44岁组和大于44岁组，发现供体年龄与患者和移植物存活率之间没有显著性关系。然而，在胰肾联合移植的患者中，接受年龄大于44岁供体的患者移植失败的风险明显高于接受年龄30-44岁的患者。在另一项研究中，Sutherland等[15]同样发现了在单纯胰腺移植中供体年龄对移植物存活和手术失败没有显著影响，而在胰肾联合移植中有不利影响。
另外，Schenker等[16]的研究分析了340例胰腺移植（其中，317例胰肾联合移植，5例单纯胰腺移植，18例肾移植后胰腺移植），发现供体年龄大于45岁的患者1年，5年和10年移植物存活率明显偏低，并且研究认为导致存活率降低的主要原因是年龄大于45岁的供体术后并发症和早期移植失败率高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Finger等[17]评估了1998年至2011年间在明尼苏达大学进行的1115例胰腺移植（其中306例胰肾联合移植，321例单纯胰腺移植，488例肾移植后胰腺移植），他们发现供体年龄大于 50岁是胰腺移植术后90天内移植失败的独立危险因素。Salvalaggio等[18]分析了美国1994年至2005年间的8850 例胰肾联合移植病例，发现供体年龄高于45岁的胰肾联合移植术后90天内移植物失功率明显高于供体年龄低于45岁的胰肾联合移植患者。另外，Kayler等[19]通过研究1993年至2008年间美国胰肾联合移植病例发现年龄大于40岁的供体用于年龄小于40岁和年龄大于40岁的患者，其胰腺移植物3年存活率均明显降低。
Salvalaggio等[18]还发现使用供体年龄高于45岁的胰肾联合移植患者术后长期存活率明显偏低，但对于列入等待名单超过1.5年的患者，使用年龄高于45岁供体与继续等待年轻供体相比患者生存率没有明显差异。Proneth等[20]的一项多中心研究收集了17例供体年龄50-60岁和1例供体体重指数30-34kg/m2的胰腺移植病例作为扩大供体组，对照组为61例供体年龄<50岁且体重指数<30kg/m2的胰腺移植病例，发现扩大供体组中有2例冷缺血时间大于12小时的患者，对照组中有1例交叉匹配阳性和2例抗体效价60%以上的患者，当排除这些患者后，两组患者在3个月时的无胰岛素移植物存活率无明显差异，且均达到81%，两组1年胰腺移植物存活率也无明显差异。该研究认为经过谨慎筛选的50-60岁的供体用于胰腺移植也可取得较好的结果。
四、总结
年龄是影响胰腺移植预后的重要因素，理想的供体胰腺年龄为10至40岁，老年和儿童供体均被认为对胰腺移植预后存在不利的影响。近年来相关研究已表明低龄供体的安全性。胰腺动脉粥样硬化，脂肪替代纤维化等在老年供体胰腺中常见，高龄供体胰腺因其自身衰老的特点，术后并发症发生率高，术后生存率明显降低。高龄供体胰腺的应用虽然存在一定的风险，但谨慎的筛选50-60岁供体也可以取得较好的结果，特别对于等待时间长的患者收益更大。
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论文作者:梅盛民
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第07期
论文发表时间:2019/8/20
标签：供体论文; 胰腺论文; 年龄论文; 患者论文; 存活率论文; 术后论文; 病例论文; 《中国医学人文》2019年第07期论文;