石家庄市，石家庄市元氏县双惠医院麻醉科（李杰[现元氏县医院工作]、高永强[现元氏县中医院工作]）
通信作者: 张师勇 (E-mail：zsy5696@sina.com)
【摘要】目的：探讨高氧液预处理对老年冠心病患者胃癌手术围术期心脏保护作用的影响。方法：选择择期拟行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者60例，年龄60~80岁，ASAⅡ或Ⅲ级。将患者随机分为两组（n=30），C组（高氧液组）与O组（对照组），两组患者麻醉管理均一致，其中C组采用高氧液10ml/kg在麻醉诱导前30-40min输注完毕；对照组在同一时点采用等量的生理盐水输注。分别于术前、术毕、术后 24h、采集中心静脉血标本，测定肌钙蛋白I（cTnI）、CK-MB、超敏C-反应蛋白（hs-CRP)的水平。并在术后3天内采用心电监护仪监测患者心电图的变化，记录患者术后心脏不良事件的发生情况。结果：两组患者术前血清 cTnI水平、CK-MB、hs-CRP 水平均处于较低水平且组间没有明显差异（P>0.05)，两组患者术后24h血清 cTnI 、CK-MB、hs-CRP 较术前水平都显著升高，高氧液预处理组在术后 24h 血清 cTnI 水平、CK-MB及 hs-CRP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。两组患者术后心脏不良事件发生情况相比，高氧液预处理组术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05)。结论：高氧液预处理能够降低老年冠心病患者术后血清 cTnI、CK-MB、hs-CRP的水平，减少术后心脏不良事件的发生率，具有心脏保护作用。
【关键词】高氧液；老年冠心病患者；胃癌手术；心脏保护
Cardioprotective effects of hyperoxia liquid preconditioning in elderly patients with coronary heart disease undergoing gastric cancer operation ZHANG Shi-yong，LI Jie，GAO Yong-qiang. Department of Anesthesiology，Shuanghui Hospital，Yuanshi couty，Shijiazhuang 050000，China
Corresponding author: ZHANG Shi-yong (E-mail：zsy5696@sina.com)
【Abstract】 Objective To investigate the cardioprotective effects of hyperoxia liquid preconditioning in elderly patients with coronary heart disease patients Undergoing gastric cancer operation. Methods Sixtyelderly patients diagnosed with coronary heart disease undergoing gastric cancer operation were randomly divided into two groups(n=30):group C (hyperoxia liquid preconditioning) and group O
(Control group). Group C were treated with hyperoxia liquid 10 ml/kg in 30-40 min before anesthesia induction and control group were treated with the same amount of saline solution in the same time.The two groups were treated with the same anesthesia management.Collecting venous blood at the points of the preoperative and postoperative 0h,24 h,determined the concentrations of troponin I (cTnI) , CK-MB and c-reactive protein (hs-CRP), recorded the ECG monitoring at the above time and the postoperative incidence of cardiac adverse events. Results The levels of cTnI, CK-MB and hs-CRP in tow groups has been rised in the postoperative;Compared with group O the levels of cTnI, CK-MB and hs-CRP in C group were significantly decreased(P<0.05).The incidence of cardiac adverse events in group O were significantly decreased in the postoperative 3 days.Conclusion Hyperoxia liquid preconditioning could decrease the levels of cTnI, CK-MB and hs-CRP in elderly patients with coronary heart disease patients undergoing gastric cancer operation and the incidence of cardiac adverse events,has better cardioprotective effects.
Key words:Hyperoxia liquid;Elderly patients with coronary heart disease;Gastric cancer operation;Cardioprotective
随着社会老龄化的不断加重，冠心病患者日益增多，老年冠心病患者接受非心脏手术的机率也明显增加。其手术麻醉及围术期管理面临诸多的特殊性和复杂性，手术应激、术中血流动力学急剧变化可能导致患者心肌缺血，围术期主要心脏事件( major adverse cardiac events，MACE) 的高发[[Scott IA,Shohag HA,Kam PC,et al. Preoperative cardiac evaluation and management of patients undergoing elective non-cardiac surgery[J]．Med J Aust，2013,199( 10) : 667-673. ]]。一项调查显示，老年患者术前若合并冠脉疾病，围术期发生心肌梗死的机率达5.5％，非心脏手术后1周，出现心肌缺血的机率为24％-41％[[Albaladejo P,Marret E,Samama CM,et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary stents: the RECO study[J]．Heart,2011,97( 19) :1566-1572.]]。高氧液治疗是一种通过静脉滴注含高氧分压、高浓度溶解氧，直接向组织细胞供氧的方法。基础实验表明，高氧液对心肌、小肠、脑、脊髓等缺血再灌注有良好的保护作用，临床研究表明，高氧液可明显提高血液内PaO2，改善氧供[[王伟，温健，景桂霞．高氧液对兔心肌缺血再灌注损伤pHi的影响［J］．西安交通大学学报( 医学版) ，2007，28(6)：672-674.],[高昌俊，柴伟，孙绪德，等．肠腔灌注高氧液对缺血-再灌注后肠黏膜屏障损伤的保护作用［J］．临床麻醉学杂志，2008，24(6) : 686-689．]]。因此本研究拟采用预处理的方法探讨高氧液对老年冠心病患者胃癌手术围术期心脏保护的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择择期行全麻下胃癌切除术老年冠心病患者60例，年龄60~80岁，ASAⅡ或Ⅲ级。将患者随机分为两组（n=30），C组（高氧液组）与O组（对照组）。冠心病的诊断依据WHO 缺血性心脏病的诊断和命名标准。所有患者左室射血分数均在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等，无酸碱及电解质紊乱，无肝、肾功能异常，无呼吸系统及内分泌系统疾病。
1.2 方法
患者入室后建立静脉液路，给予吸氧监测心电图、脉搏氧饱和度，局麻下行左桡动脉置管，连接多功能监测仪监测有创动脉压，连接脑电双频指数监护仪监测BIS 值。静脉注射舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后行机械通气。术中麻醉维持采用靶控输注异丙酚、瑞芬太尼，间断静脉追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，根据BIS 值调节异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度使BIS 值维持在40 ~60。其中C组采用高氧液10ml/kg在麻醉诱导前30-40min输注；O组在同一时点采用等量的生理盐水输注。
1.3标本采集
血液样本的采集：分别于术前、术毕、术后 24h、采集静脉血标本5ml，，3000rpm离心15min。移液器提取上清液，保存于- 80 ℃冰箱，进行检测。有明显红细胞溶血的血清样本被剔除。cTnI 的检测由我院的检验科检测，CK-MB采用免疫抑制法检测、hs-CRP 采用ELLISA 法进行检测分析。
1.4术后不良事件随访
术后 3天内采用心电监护仪记录心电图的变化，并记录患者术后心脏不良事件的发生情况。术后心血管不良事件包括不稳定心绞痛、心肌梗塞、无症状性心肌缺血、心功能不全、心率失常、急性心衰。
1.5统计学分析
统计学分析应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计量资料不同组多个时间点之间、或组内不同时间点之间的比较，采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P <0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般资料比较
2 组患者年龄、体重、性别构成比、ASA 分级及手术时间比较差异无统计学意义( P>0.05，见表1) 。
3.讨论
冠心病患者心肌耗氧量高，围术期血流动力学的剧烈波动容易增加患者的心脏负担，加重心肌缺血，术后易出现严重的心脏不良事件。胃癌手术具有创伤大、时间长等特点且术中由于操作容易出现血流动力学剧烈波动，易对冠心病患者产生心肌损害。高氧液静脉给氧是一种用具有高氧分压的液体, 通过静脉向人体组织细胞直接供氧。动物实验发现，缺血和再灌注前静脉注射高氧液, 能使抬高的心电图ST 段明显下降, 缺血-再灌注心肌CK活性明显降低, 心肌梗死面积明显缩小, 心肌细胞超微结构明显改善, 明显改善缺血-再灌注损伤心肌的预后, 起到了对心肌的保护作用[[曹阳, 周俊玲, 缪海生, 等.高氧液对家兔心肌缺血再灌注损伤的保护作用.广州医药,2002,33:6-9.],[孙绪德, 柴伟, 高昌俊, 等.高氧液对家兔心肌缺血/ 再灌注细胞凋亡的影响.中国临床康复,2003,7:2434-2436.]]。
本实验采用高氧液预处理的方法通过观察患者血中cTnI、CK-MB以及hs-CRP水平的变化，以及术后心脏不良事件发生情况评价高氧液对老年冠心病胃癌手术患者围术期心脏保护的影响。cTnI是心肌纤维上特有的收缩蛋白，当心肌细胞受损致使其细胞膜的完整性受到破坏时，cTnI 便可从心肌细胞浆释放至血液，导致血中cTnI 水平迅速升高，在18-24 h 达高峰。因此，cTnI 可作为反映心肌细胞受损的血清标志物之一[[Kelishadi R, Sabri M, Motamedi N, et al. Factor analysis of markes ofin flammation and oxidation and echocardiographic findings inchildren with a positive family history of premature coronary heartdisease［J］. Pediatr Cardiol, 2009, 30(4):477-481]]。心肌酶能直接反应心肌损伤的情况，心肌损伤或者坏死后这些酶有不同程度的增高。心肌酶类包括α-羟丁酸脱氢酶( α-HBDH) 、乳酸脱氢酶( LDH) 、肌酸激酶( CK) 等。其中CK-MB 是目前应用最广泛的心肌损伤生化标志物，其主要存在于心肌，在心肌梗死发病后4～6 h 开始升高，16～24 h 达高峰，3～4 d 恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范[[钟巧玲.定量测定血清肌钙蛋白I 及心肌酶谱在急性心肌梗死诊断中的价值［J］．检验医学与临床，2010，7(15) : 1615-1616．]]。血清CRP 水平升高与急性心肌梗死的发生及心源性猝死呈正性显著相关，与CRP相比hs-CRP 的敏感度更高，通过检测血清hs-CRP 水平，可以反映机体中更微量的CRP 水平变化，评价心肌损伤程度[[Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R, et al. Predictionof fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events in patients withdepressed left ventricular function after an acute myocardial infarction［J］. Eur Heart J, 2009,30(6):689-698],[张鸿雁，李艳芳，吕靖，等．老年性舒张性心力衰竭患者血清NT -ProBNP、hs -CPP、CTnI 水平及预后的关系［J］．实用医学杂志，2011，27( 21) : 3901- 3902．]]。
本实验研究结果显示两组患者术前血清 cTnI、CK-MB、hs-CRP 水平均处于较低水平且组间没有明显差异，两组患者术后24h血清 cTnI、CK-MB、hs-CRP 较术前水平都显著升高，表明患者的心脏在围术期出现了不同程度的心肌损伤。而高氧液预处理组术后 24h 血清 cTnI 水平、CK-MB及 hs-CRP 水平明显低于对照组，表明高氧液预处理能够减轻围术期心脏损伤，减轻炎症反应，改善心功能及预后。两组患者术后3天随访心脏不良事件发生情况相比高氧液组术后无症状性心肌缺血和心律失常的发生率明显低于对照组，表明高氧液预处理能够减轻患者术后心脏不良事件的发生，这可能与减轻围术期心肌损伤有关。本研究结果显示高氧液预处理能够降低老年冠心病患者术后血清 cTnI、CK-MB、hs-CRP的水平，减少患者术后心脏不良事件的发生率，提示高氧液预处理具有一定的心脏保护作用，然而其具体机制有待于进一步探讨。
参考文献：
Scott IA,Shohag HA,Kam PC,et al. Preoperative cardiac evaluation and management of patients undergoing elective non-cardiac surgery[J]．Med J Aust，2013,199( 10) : 667-673.
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王伟，温健，景桂霞．高氧液对兔心肌缺血再灌注损伤pHi的影响［J］．西安交通大学学报( 医学版) ，2007，28(6)：672-674.
高昌俊，柴伟，孙绪德，等．肠腔灌注高氧液对缺血-再灌注后肠黏膜屏障损伤的保护作用［J］．临床麻醉学杂志，2008，24(6) : 686-689．
曹阳, 周俊玲, 缪海生, 等.高氧液对家兔心肌缺血再灌注损伤的保护作用.广州医药,2002,33:6-9.
孙绪德, 柴伟, 高昌俊, 等.高氧液对家兔心肌缺血/ 再灌注细胞凋亡的影响.中国临床康复,2003,7:2434-2436.
Kelishadi R, Sabri M, Motamedi N, et al. Factor analysis of markes ofin flammation and oxidation and echocardiographic findings inchildren with a positive family history of premature coronary heartdisease［J］. Pediatr Cardiol, 2009, 30(4):477-481
钟巧玲.定量测定血清肌钙蛋白I 及心肌酶谱在急性心肌梗死诊断中的价值［J］．检验医学与临床，2010，7(15) : 1615-1616．
Huikuri HV, Raatikainen MJ, Moerch-Joergensen R, et al. Predictionof fatal or near-fatal cardiac arrhythmia events in patients withdepressed left ventricular function after an acute myocardial infarction［J］. Eur Heart J, 2009,30(6):689-698
张鸿雁，李艳芳，吕靖，等．老年性舒张性心力衰竭患者血清NT -ProBNP、hs -CPP、CTnI 水平及预后的关系［J］．实用医学杂志，2011，27( 21) : 3901- 3902．
论文作者:张师勇1 李杰2高永强3
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/8/15
标签：心肌论文; 患者论文; 术后论文; 血清论文; 心脏论文; 水平论文; 冠心病论文; 《医师在线》2018年5月上第9期论文;