江苏省东台市梁垛镇卫生院 江苏东台 224225
摘要：目的：探讨慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸临床特点以及诊疗方法。方法：对2011年1月至2015年12月收治且主持的慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸38例作回顾性分析。结果：经卧床休息、持续低流量吸氧、胸腔闭式引流术或胸腔穿刺抽气等综合性治疗，治愈37例（97％），1例（3％）转上级医院经胸腔镜手术治愈。结论：慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者临床表现多不典型，病情凶险，一旦延误诊断或误诊，可导致严重的心肺功能衰竭，及时诊断和合理治疗，可有效提高治愈率。
自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病常见的并发症之一，由于慢性阻塞性肺疾病患者基础肺功能比较差，合并自发性气胸后肺功能进一步受损，如得不到及时诊断和治疗，易导致严重后果。现将2011年1月至2015年12月收治且主持的慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸38例作如下分析。
1.临床资料
1.1 一般资料
总病例38例，其中男性32例，女性6例，年龄最小53岁，最大83岁，平均年龄69.5岁。诊断全部符合2013年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南[1]中的慢性阻塞性肺疾病诊断标准，病程3～35年，气胸首次发作20例、气胸第二次发作11例、第3次以上发作气胸7例。起病诱因：未询及明显诱因19例，呼吸系统感染、剧烈咳嗽10例，过度用力8例，情绪激动1例。
1.2 临床表现
单侧胸痛6例，胸闷30例，紫绀31例，出汗、端坐呼吸13例，呼吸困难、呼吸困难逐渐加重35例、昏迷1例，皮肤湿冷、休克2例，嗜睡2例。23例气管出现移位、胸廓饱满，35例呼吸音减弱或消失，12例无典型气胸体征。气胸部位：2例双侧气胸，17例左侧气胸，19例右侧气胸。5例张力性气胸，15例交通性气胸，18例闭合性气胸。10例肺压缩＜30％、19例肺压缩30％～60％、9例肺压缩＞60％。心电图检查：7例心房颤动，19例右心房、右心室肥厚，32例心动过速。胸部CT检查5例，X线全胸片检查31例，影像学检查形态各异，可见外凸弧形的细线条型阴影，或气胸局限，被骨骼掩盖。大量气胸呈原球型阴影或不规则形阴影，纵膈和心脏向健侧移位。部分见脏壁层胸膜黏连带。2例患者因病情危重，无法摄片，通过紧急胸膜腔试穿刺排气后确诊。
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2. 方法与结果
气胸确诊后，立即予持续低流量吸氧、解痉舒张气道、化痰、抗感染、支持营养治疗，输液维持水电解质和酸碱平衡，并且对心衰、休克等进行针对性的治疗。2例患者症状不明显，肺部压缩面积＜20%的患者，采取卧床休息等治疗后肺复张。6例患者经过反复胸膜腔穿刺抽气治疗后治愈。26例患者经过胸腔闭式引流术治愈（包含7例患者经过胸膜腔穿刺抽气治疗无效后经胸腔闭式引流术治愈）。3例经胸腔闭式引流术治疗无效的气胸患者，经胸膜粘连术治愈2例，转上级医院经胸腔镜手术治愈1例。
3. 讨论
由于慢性阻塞性肺疾病患者气道平滑肌肥大，小气道平滑肌增生及纤维化，杯状细胞化生，管腔扭曲狭窄，终末支气管远端部分膨胀，气道壁破坏，致使肺过度充气，肺泡内压力增高，肺泡弹性减弱、膨胀、破裂导致肺大泡形成。当慢性阻塞性肺疾病患者咳嗽，剧烈运动，用力排便时极易导致胸膜下微小气泡或肺大泡破裂形成气胸。根据本文资料分析，慢性阻塞性肺病并发自发性气胸临床特点如下：①患者年龄较大，痛觉敏感性差，典型的突发单侧针刺样或刀割样疼痛少，且持续时间短。②基础肺功能差，稳定期亦有不同程度呼吸困难，并发气胸以后大多表现为胸闷或呼吸困难的加重，容易被误诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重。③慢性阻塞性肺疾病患者可因反复并发气胸，或肺部感染导致胸膜炎症黏连，气胸发生后因破裂口黏连牵拉而不易闭合，破裂口形成单向活瓣，当患者吸气时胸廓扩大，胸腔內压力变小，气体通过破裂口进入胸膜腔，而呼气时胸腔內压力升高，压迫使活瓣关闭，致使胸腔内压力持续升高，形成张力性气胸，病情进展快，容易发生休克，往往危及生命，必须紧急抢救处理。④原有肺功能差，气胸发生后代偿功能差，即使肺压缩面积不到10%，也常感到明显呼吸困难，严重者导致心肺功能衰竭。⑤常因肺野透亮度高和肺大泡存在，气胸体征可不典型，需胸部CT明确诊断[2]。同时注意排除巨型肺大泡误诊为气胸可能。
慢性阻塞性肺疾病患者基础肺功能较差，并发气胸后肺压缩面积即使不大，仍表现为不同程度的呼吸困难，确诊后应立即进行积极治疗。对于症状轻微的少量气胸可行胸膜腔穿刺抽气，一般首次抽气不超过600ml，以后每次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气一次，缓慢抽气，注意复张性肺水肿，以及如抽气过快可导致已闭合的破裂口再次开放。慢阻肺并发自发性气胸患者大多需要作胸腔闭式引流术治疗，存在局限包裹性气胸或有胸膜粘连者，应根据X线透视或胸部CT定位置管。如单纯持续引流较长时间肺仍不能复张，可考虑持续负压引流。为减少复发，对于不宜手术或拒绝手术的双侧气胸、复发性气胸、合并肺大泡者，可向胸腔内注入硬化剂如滑石粉、多西环素等，使胸膜产生无菌性炎症，促使胸膜发生粘连，避免或减少复发。对于张力性气胸、慢性气胸、复发性气胸患者，或内科观察治疗失败者，可予手术治疗。有条件的医院，采用电视辅助胸腔镜手术治疗气胸，微创、安全、有效。
4. 体会 慢阻肺并发自发性气胸的患者往往年龄大，体型消瘦，病情危重，应及时正确诊断，尽早采取排气疗法，注意有效化痰、舒张气道、抗感染、营养支持治疗，降低患者复发率。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版） 中华结核和呼吸杂志，2013，36（04）：255～264.
[2]陈灏珠主编 实用内科学 第14版 北京：人民卫生出版社，2013，1697．
论文作者:曹国永
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第19期
论文发表时间:2017/12/11
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