（遵义医学院附属医院脊柱外科 贵州遵义 563000）
【摘要】目的：探讨颈前路植骨融合钢板内固定螺钉新式置钉点对治疗Ⅱ、ⅡA型Hangman骨折的临床疗效。方法：对24例Ⅱ、ⅡA型Hangman骨折患者术前颅骨牵引后行颈前路植骨融合钢板内固定术并对进钉点进行改进。结果：24例均获随访,时间8～12个月。术后复查X线片示生理弯曲和椎体位置良好，无内固定松动或断裂。骨折愈合时间3～6个月，平均3.5月。未见脊髓、神经根、椎动脉与下颌下腺损伤及脑脊液漏和饮水呛咳等。22例颈部疼痛症状缓解，2例感轻微疼痛但不影响生活。结论：改进枢椎螺钉进钉点的前路减压植骨内固定治疗C2-3HangmanⅡ型与Ⅱa型骨折，具有骨折融合率高、椎间稳定性好和早期下床无需长期佩戴halo支架等优点，是一种疗效确切的治疗方法。
【关键词】Hangman骨折；前路融合；进钉点
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）28-0032-03
Hangman骨折又称椎弓峡部骨折或创伤性枢椎滑脱，多由暴力作用下致上颈椎过伸、压缩以及旋转等使枢椎双侧关节突间部骨折或伴C2-3椎间关节的损伤，并常合并C2-3椎间盘及相应区域前、后纵韧带的损伤。我科于2013年4月—2015年7月间共收治24例Hangman骨折Ⅱ型与Ⅱa型患者，其中Ⅱ型18例，Ⅱa型6例，对该24名患者均采用了前路C2-3复位椎体间植骨融合钢板螺钉固定术的治疗方式，效果良好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组Hangman骨折患者共24例，男19例，女5例，年龄19～66岁，平均41．5岁，交通事故伤10例，高处坠落伤12例，体育运动伤2例。合并腰椎骨折3例次，头面部软组织伤7例次，颅脑伤3例次，四肢骨折2例次，肋骨骨折2例次。主要症状：所有患者均存在颈部疼痛伴活动受限，并不同程度的神经功能障碍。根据 Levine-Edwards 的X线分型，其中Ⅱ型18例，Ⅱa型6例。
1.2 影像学检查
本组Hangman骨折患者均行颈椎正侧位及张口位片、颈椎CT及三维重建、颈椎MRI检查。24例患者侧位片均可见C2椎弓或椎弓板存在垂直或斜行的骨折线，重建示骨折线均为双侧。18例存在不同程度的脱位，C2-3明显成角7例，小关节交锁脱位1例。颈椎CT示15例软骨终板裂隙。颈椎MRI示：19例存在椎间隙变窄，不同程度的C2-3椎间盘高信号，1例椎间盘向后突出压迫脊髓或神经根，6例可见咽后壁与椎体前方之间血肿高信号、前纵韧带断裂，3例后方韧带复合体高信号。（典型病例见图1）
图 1 患者，男，39岁，Ⅱ 型 Hangman 骨折伴颈2椎体Ⅱ度滑脱
术前CT ， CT示颈 2、3移位3mm
1.3 手术治疗
所有病例均采用经鼻气管插管全麻，患者仰卧位，肩背部垫枕使颈部过伸，医用胶布和贴膜固定前额，头部左倾，沿下颌骨下缘2cm取颈部横型切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿上下游离，切开胸锁乳突肌内侧的颈深筋膜的浅层，指端感觉颈动脉的搏动，在颈动脉鞘内侧切开气管前筋膜，显露下颌下腺后用小S拉钩牵开，用颈椎拉钩将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧、内脏鞘牵向内侧，在下颌三角内分别牵开外侧的颈动脉鞘、上方的舌下神经和外下方喉上神经，采用“花生米”钝性分离动脉鞘和内脏鞘直至椎前筋膜。暴露颈长肌，根据两侧颈长肌确定中线，往两侧剥离，显露颈2-3椎体。注射针头插入椎间隙，在C臂透视下定位确定C2-3间隙。术中均可见不同程度的椎前疏松结缔组织水肿或血肿。置撑开钉于颈2、3椎体，用Casper撑开器固定其上，适度撑开，恢复椎间高度。用咬骨钳咬除枢椎下部部分椎体，充分暴露椎间隙。直视下用髓核钳和刮匙清除C2-3破坏的椎间盘和上、下软骨终板至骨性终板新鲜渗血，解除对脊髓的压迫。生理盐水冲洗椎间隙，选取合适高度融合器中植入同种异体松质骨粒置于C2-3椎间隙中，固定嵌实。去除撑开器，调整患者颈部，选取合适长度的前路带锁钛板，使钢板上缘紧贴于枢椎体骨性三角区域上部，于C2、3椎体合适长度直径3.5mm螺钉，C臂透视下确认融合器、钢板和螺钉固定良好，彻底清洗，凝胶海绵止血，逐层缝合，内置负压引流管，无菌包扎后颈围固定。
1.4 术后处理
术后咽喉部水肿可用甘露醇静滴，加用地塞米松逐次减量，行雾化吸入，术后24～48h内负压引流量＜50ml拔出引流管，术后3d复查颈椎正、侧位片，观察骨折复位和内固定情况。复片后可在硬质颈托固定下活动，固定8～10w后可去除。
2. 结果
本组所有病例均行随访，随访时间8～12个月，平均9月。术后3、6月均行侧位过伸过屈位X线片，生理弯曲和椎体位置良好，无内固定松动或断裂，2例复查颈部CT。骨折愈合时间3～7个月，平均3.5月。未见脊髓、神经根、椎动脉与下颌下腺损伤及脑脊液漏和饮水呛咳等。22例颈部疼痛症状缓解，2例感轻微疼痛但不影响生活。合并神经损伤症状的患者术后得到明显改善。
3.讨论
Awad等[1]在一项回顾性分析中证明，对于伴有严重移位和成角的颈椎骨折伴关节突脱位的患者，手术治疗的预后明显优于保守治疗。但前路与后路手术各有优缺点，因此两者手术方案的选择仍具有较大争议。
3.1 后路手术的不足
后路暴露相对于前路没有重要器官和血管结构，难度相对较小，如枢椎单节段椎弓根螺钉可较好的固定骨折端且对临近关节的活动度影响较小，较好的保留患者的颈椎活动能力，融合率和疼痛缓解率同样可高达96%[4]，但由于枢椎椎弓峡部、前后纵韧带和椎间盘都有不同程度的损伤，颈椎稳定性在屈曲、后伸、侧弯及旋转都存在功能障碍，远期可遗留严重并发症。而且后路枢椎单节段拉力螺钉适应症较狭窄，仅适合骨折线垂直且骨折端能完全复位的患者。而经后路C1-3融合内固定术虽然保证了椎体的稳定性和骨折融合率，且固定强度是前路手术的2-4倍[2]，但也牺牲了寰枢椎间50%的旋转能力[3]，同时并发症几率较前路高[4]。
3.4 前路手术的优势
前路C2-3植骨融合内固定术是治疗Hangman骨折比较普遍采用的术式，特别是对不稳定型的Hangman骨折，本研究中24例均采用此术式。Buchowski[5]一项力学研究认为：前柱承受着脊柱轴向80％～85％的前导负荷，所以手术的关键在于有效的融合保证前柱的稳定性，因此从解剖角度前路较后路更有优势。虽然前路暴露因施术者水平不一有一定几率伤及上颈椎前方重要器官组织，或是相关术后并发症如脑脊液漏、喉上神经损伤、食管瘘等，但前路手术能在直视下切除破裂的椎间盘和后纵韧带，解除对脊髓的压迫。在钢板固定下，不仅有效防止融合器脱出、恢复椎体高度和提高椎间稳定性，在维持颈椎前凸的生理曲度下仍较后路椎弓根螺钉固定具有更好的屈曲与伸展活动能力。而在预后和随访分析中，Ishihara等回顾分析了112例前路颈椎融合术，在随访平均时间为6.5年的结果上，C2-3融合相邻节段退变率为0。
3.5 前路置钉点的选择
普遍认为，枢椎前下方突起部分为枢椎椎体，枢椎体腹侧外下部由颈长肌覆盖，形成一个凹陷的三角区域，传统的枢椎腹侧入路经椎弓根固定螺钉就在此区域进钉，国内学者对此区域的进钉点选择有较深入的探讨[6][7][8]。如果患者椎弓根细小或先天畸形等，枢椎前路腹侧入路易突破横突孔伤及椎动脉，而且有国内学者术前对枢椎椎弓根钉道进行测量时发现，约19%的患者椎弓根中段直径<5.0mm，且个体差异较大[9]，同时由于椎动脉解剖变异，约有近20%左右的患者不能行枢椎椎弓根钉内固定[10]，这无疑增加了经椎弓根入路的风险，因此需要详尽的术前影像资料准备和娴熟的手术技巧。
相较于枢椎腹侧入路经椎弓根固定的高风险和有限的适应范围，据德国学者Kandziora等[11]对枢椎体腹侧的骨密度进行的测量研究，枢椎前方骨密度较高区域呈“V”形分布，主要集中在枢椎椎体，所以螺钉固定于此有较好的稳定性，可有效减少螺钉松动。而螺钉进钉点选在椎体中部，此处有齿状突在椎体延续处两旁的凹陷沟，此处难与钢板贴服，相对减少螺钉螺纹进入椎体，减少螺钉抓持力。本文中对前路枢椎进钉点的选择有所改良，较传统选取的进钉点低，位于枢椎前方骨性突起三角的两翼，距枢椎前下部唇样突起咬除后的底部约4～6mm，该处椎体皮质与钢板贴服紧密，螺钉向内倾斜10°，向头侧倾斜5°～10°，选取3.5mm直径的螺钉，进钉深度为14～16mm，C臂透视下指导手术操作，术中可见螺钉固定于齿状突基底以下枢椎椎体内而不经过枢椎椎弓根（见图2），这样，螺钉的前部进入椎体的V形骨密度增高区域。Hackenberg等[12]认为增加螺钉的进钉深度和螺钉直径能显著提高螺钉的轴向拔出力，本例中通过增加进钉时头侧倾角，从而增加进钉的深度，增加螺钉的抓持力。由于本组手术钢板贴服于枢椎椎体中下部，手术显露时可避免对枢椎中上部的显露，减少了手术显露难度和范围。
图2 术后X线片显示骨折复位良好，钢板位置正常。
虽然骨折部位无直接固定，但Hangman骨折区松质骨拥有丰富血运，术后融合率仍较高。赵向民等[13]一项疗效分析中2例枢椎椎弓根骨折部缝隙明显的患者，但无颈后疼痛不适，说明C2-3融合后，C2椎弓根是否骨性愈合对预后无明显影响。对于力学承受能力及抗扭曲能力虽不及后路内固定术，可通过术后佩戴硬质颈托或支具提供短时间的外部支撑保护，待骨性愈合后有较大的改善。
本文结果显示，改进枢椎螺钉进钉点的前路减压植骨内固定治疗C2-3 HangmanⅡ型与Ⅱa型骨折，具有骨折融合率高、椎间稳定性好和早期下床无需长期佩戴halo支架等优点，是一种疗效确切的治疗方法。
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论文作者:卢子墨
论文发表刊物:《心理医生》2016年28期
论文发表时间:2017/1/4
标签：螺钉论文; 前路论文; 椎体论文; 颈椎论文; 患者论文; 术后论文; 后路论文; 《心理医生》2016年28期论文;