郴州市第一人民医院中心医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的：对联合血液净化治疗重型肝炎的护理手段进行探讨、总结和分析。方法：以我院2014年12月到2018年1月接收的42例患者为研究对象，回顾性分析这些患者在ICU进行的93次血液灌流联合连续性透析，通过治疗前后对比的方法，评价治疗效果。治疗期间对所有患者均实施针对性护理，包括严格监测病情、维护血管通路、合理抗凝等。结果：与治疗前相比，所有患者在治疗后病情均有改善，血钠回升、血氨和总胆红素下降，CTP、MELD和MELD-Na均下降，经比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。最终42例患者中有30例好转后转回普通病房，12例患者死亡。结论：在重型肝炎患者采用血液灌流联合连续透析方法治疗期间，采取针对性的护理措施能够帮助治疗顺利完成并有效地改善患者预后。
【关键词】血液灌流；联合治疗；连续性血液滤过；重型肝炎；护理措施
重型肝炎患者采用血液灌流联合持续性血液透析，能够清除血液内多种毒素，在纠正患者的水电解质紊乱，降低肝性脑病风险，缓解脑水肿的同时，还能达到清除炎症介质，避免全身炎症反应综合征继续发展导致的多器官功能障碍[1，2]。但是患者进行血浆置换需要大量血浆，而近几年的血液制品供应较紧张，且异体血浆在补充过程中可能引发各种不良反应，需要结合综合护理干预进行治疗[3]。本文以我院近ICU几年接收的重型肝病患者为研究对象，采用血液灌流联合持续性血液透析的方法进行治疗，对比了治疗前后患者的各项病情评价指标，并总结相关护理对策，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
以我院2014年12月到2018年1月接收的42例重型肝炎患者为研究对象，。其中男24例，女18例，年龄为32~73岁，平均年龄（42.36±8.53）岁，包括乙型病毒性肝炎37例，药物性肝炎5例。所有患者均经诊断确诊，且对研究内容知情并同意。
1.2治疗方法
所有患者在内科综合治疗的基础上，采用血液灌流（HP）和静脉-静脉血液滤过（CVVH）的方法进行干预。使用AguariusCRRT机，血液灌流则使用丽珠生物材料公司生产HA330-Ⅱ型血液灌流器，经由股静脉做血液交换通路，置双腔管建，要求血流量控制在每分钟160~200ml，灌流时间保持在2至3小时。操作完成后，继续采取连续性血液滤过，滤器为美国费森尤斯生产的Fresenius AV600（膜面积为1.6m2），要求血流量同样控制在每分钟160~200ml，其他参数设置为：前稀释每小时1500~2000ml，后稀释每小时1600~2500ml，总置换液体量为每小时4000~4500ml，置换液为升级版的port配方。根据患者的具体情况选择是否抗凝。近几日有活动性出血，或是凝血酶原时间（PT）在40s以上的患者采取无抗凝法；而应用肝素的患者则要监测活化部分凝血活酶时间（APTT），并及时调整用量；此外还应检测血气情况并依此选择适当补碳酸氢钠，静脉-静脉血液滤过的治疗时间为每次10h左右。
1.3观察指标
所有患者在治疗前后均应进行肝肾功能、血液常规（包括胆红素、肌酐、电解质、血氨等）、凝血功能以及肝脑相关的指标监测。计算治疗前后的各项肝功能评价积分，其中CTP积分根据患者的肝性脑病情况、腹水程度、血清胆红素和白蛋白数值以及凝血酶原时间进行评估[4]；MELD积分根据血清胆红素和肌酐水平、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）以及肝硬化病因等数据进行计算，算法为MELD=3.8×ln（总胆红素μmol/L）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（肌酐μmol/L）+6.4×（肝硬化类型：胆汁淤积型或酒精型为；其他为0）；MELD-Na积分算法为MELD-Na=MELD+1.59×（135-Na）。
1.3统计学处理
本文所涉及的全部数据资料的统计学分析利用SPSS 20.0软件进行，其中与对比相关的计量资料用（x±s）形式表示，采用t检验，计数资料则采用2检验。P<0.05时可认为差异有统计学意义。
2结果
经比较，治疗后所有患者的血钠回升、血氨和总胆红素下降，CTP、MELD和MELD-Na均下降，差异具有统计学意义（P<0.05），详见于下表1。最终42例患者有30例好转，12例死亡。
表1 治疗前后的各项指标对比（x±s，mmol/L）
3护理讨论
3.1病情观察
应严密监测患者的各项指标，包括神志、血压、心率、呼吸、中心静脉压、尿量等，记录液体出入量，血压数据指导补液。治疗从低血流量逐渐调节每分钟180ml。上机后短时间低血压应减少或暂停超滤，保持血容量[5]。此外在治疗中，应根据pH、电解质、凝血功能等指标调整置换液的各种要素用量，维持机体稳定。
3.2置换液的配置
严格无菌操作，现配现用，采用改良port配方，按医嘱加入各种等电解质，避免碳酸氢钠和钙混加形成结晶。
3.3血管通路
联合血液净化治疗用时在10h左右，因此必须保持管路通畅。本研究所有患者均股静脉置管。应告知患者或家属导管留置的重要性，避免影响管道，注意感染防控。高凝患者应注意对肝素的使用原则。
3.4避免体外循环凝血
使用肝素进行抗凝应根据患者的具体情况，对有活动性出血，凝血时间长的需用无肝素法；其他患者使用时也应该检测凝血功能，注意观察引流液、伤口渗血、皮肤小出血点等，及时调节用量[6]。加强相关知识培训，使护理人员熟练掌握操作程序，严格操作规程，及时处理报警，根据情况适时调整导管位置。跨膜压增高提示血滤器凝血，应采取加快血流量、减少超滤液等措施，无效时要更换血滤器。此外还应该注意定时冲洗管路及滤器以及防止空气进入循环管路。
重型肝炎是肝病患者在临床上多见的一类死亡原因，内科综合干预对于患者的效果欠佳，除了人工肝以外，最行之有效且目前普遍使用的方法是血液透析，主要有血液灌流、血浆置换以及胆红素吸附等方法，可以帮助患者改良血液成分，在一定程度上减少部分毒性物质，改善患者的临床症状，治疗时应该结合病情观察、置换液的配置、血管通路、避免体外循环凝血等护理措施，帮助慢性重症肝炎患者提高治愈率和与改善预后。
参考文献：
[1]那艳.综合护理干预对提高重型肝炎行颈内静脉置管术患者舒适度的效果观察[J].中国实用医药，2018，13（01）：146-147.
[2]宋慧红，邓燕霞，全秀娟，陈翠霞.个性化护理对行人工肝血浆置换术治疗重型肝炎患者焦虑抑郁情绪的影响[J].中国实用医药，2017，12（34）：134-136.
[3]苏萍.一般支持性心理治疗和认知疗法在重型肝炎护理中的效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2017，2（11）：31+35.
[4]李碧香，吴培玉，华春燕，刘贻好，陈美容，滕淑萍.血细胞分离机血浆置换治疗慢性重型肝炎的护理[J].全科护理，2017，15（05）：572-573.
[5]周再生，吴素红，叶晴.两种新型联合血液净化方法治疗中、晚期重型肝炎的临床研究[J].透析与人工器官，2014，25（03）：1-5.
[6]王美兰，陆玉梅，顾平，王晓燕，张晓坤.联合血液净化治疗重型肝炎的护理[J].护士进修杂志，2012，27（02）：174-176.
论文作者:刘小易
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年1期
论文发表时间:2018/6/4
标签：患者论文; 血液论文; 肝炎论文; 血浆论文; 静脉论文; 方法论文; 凝血论文; 《兰大学报（医学版）》2018年1期论文;