河南大学淮河医院 475000
摘要：目的 探讨子宫良性疾病行腹腔镜子宫全切除术同时切除双侧输卵管对盆腔包裹性积液、卵巢功能及血供的影响。方法 选择118例患者，分为研究组68例（切除双侧输卵管），对照组50例（保留双侧输卵管）。随访至术后24个月，观察两组患者手术后盆腔包裹性积液的发生率、血清性激素水平变化、超声检测卵巢动脉血流指标等情况。结果（1）盆腔包裹性积液发生率：研究组组盆腔包裹性积液的发生率为1.5％（3／68），对照组为6.0％（5／50），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。（2）两组患者手术前与术后3、6、12、24个月比较，血清FSH、LH、E2测量值均有显著性差异（P＜0.05）；两组患者术前、术后3、6、12、24个月分别比较，血清FSH、LH、E2测量值均无显著性差异（P＞0.05）。（3）术后两组卵巢动脉的Vmax、Vmin血流参数值均降低，RI及PI值均升高，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组卵巢动脉血流参数指标术前及术后各个月份相应比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 子宫良性疾病行腹腔镜子宫切除术同时切除双侧输卵管降低了盆腔包裹性积液的发生率，对卵巢功能及卵巢动脉血流的影响与不切除输卵管手术相似。
关键词：腹腔镜；全子宫切除；输卵管切除
本研究对2010年2月至2012年5月广西医科大学第一附属医院西院妇产科收治的因子宫良性肿瘤行腹腔镜下全子宫切除术的118例患者进行研究，探讨同时切除双侧输卵管对卵巢功能的影响，报道如下。
资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年2月至2012年5月广西医科大学第一附属医院西院妇产科收治的因子宫良性肿瘤行腹腔镜下全子宫切除术的118例患者，根据是否保留有双侧输卵管，分为研究组68例（切除双侧输卵管），对照组50例。纳入标准：（1）年龄40～45岁，均无绝经，无生育要求；（2）术前月经基本规则且均无明显围绝经期症状；（3）术前行宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）及阴道彩超检查，血清CA125等肿瘤标志物检测，部分患者行诊刮或官腔镜检查，排除宫颈、子宫内膜恶性病变及卵巢良、恶性病变；（4）无明显输卵管病变如积水、积脓，输卵管外观正常；（5）所有手术医师操作技术水平相当。两组患者年龄、疾病构成、子宫体积比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。见表1。
1.2方法
1.2.1 手术方法 所有手术均采用全身麻醉。腹腔镜下全子宫切除术[2]，后行双侧输卵管切除术，提起输卵管，使输卵管系膜展平，看清输卵管系膜间血管弓，自伞端输卵管系膜贴近输卵管下缘分次垂直电凝输卵管系膜及血管至间质部下方，解剖切除输卵管。对照组保留双侧输卵管。
1.2.2 术后盆腔包裹性包块的诊断标准[3]：（1）包裹性积液囊壁厚度不均匀，边界欠清晰，可见分隔；（2）囊液中有细小而稀疏的光点，内可探及正常卵巢回声；（3）彩超往往很难探及囊壁血管；（4）血清肿瘤标志物检测正常。
1.2.3 血清性激素水平测定：所有病例均于术前卵泡期采血（月经周期第7～11d），术后采血时间与术前周期相同（术后3、6，12、24个月）。检测指标：血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）水平。
1.2.4 超声测量卵巢动脉血供：测量参数为收缩期血流峰值流速（Vmax）、舒张末期最小血流速度（Vmin）、阻力指数（RI）和搏动指数（PI），其中RI值可直接反应血管的阻力，PI值表示血管壁的弹性，间接反应血管的阻力。
1.2.5 随访：术后3、6、12、24个月来院门诊复诊，包括常规妇科
检查、超声检查、性激素水平测定等。
1.3 统计学方法 采用SPSS16.0 软件进行统计 学分析，计量资料采用±S表示，采用t检验、X2检验方法进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1术后盆腔包裹性积液的发生率
随访时间截止至术后24个月，术后盆腔包裹性积液总发生率为3.4％。研究组术后发生盆腔包裹性积液3例，发生率为1.5％（1／68），对照组术后发生盆腔包裹性积液5例，发生率为6.0％（3／50），研究组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 手术前后血清性激素测定比较
两组患者手术前与术后3、6、12、24个月比较，血清FSH、LH、E2测量值均有显著性差异（P＜0.05）；两组患者术前、术后3、6、12、24个月分别比较，血清FSH、LH、E2测量值均无显著性差异（P＞0.05）。
2.3 超声测量卵巢动脉血流参数结果
术后两组卵巢动脉的Vmax、Vmin血流参数值均降低，RI及PI值均升高，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组卵巢动脉血流参数指标术前及术后各个月份相应比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）
3.讨论
随着子宫良性疾病行子宫切除术的日益增多，其术后并发症也日益受到关注。在其远期并发症中，盆腔包裹性积液经常见到，因为其形成与浆膜损伤、组织缺血、异物、感染有关，炎症或手术损伤后，腹膜损伤瘢痕
化，吸收力下降，输卵管及卵巢分泌液和渗出液局限，盆腔炎性粘连及长期增生机化形成瘤样变化，即包裹性囊肿，而输卵管分泌液排出是此囊肿形成的主要原因之一。本研究术后盆腔包裹性积液总发生率为3.4％，研究组发生率为1.5％，而对照组发生率为6.0％，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果提示，残留的输卵管是盆腔包裹性积液发生的重要因素之一，输卵管分泌液向宫腔排出体外的通道被阻挡，从而增加包裹性积液发生的机会。同时Salvador等收集了盆腔浆液性癌起源于输卵管黏膜的证据，提出输卵管炎是引起上述肿瘤的重要因素，应改进术式，在单纯切除子宫同时切除输卵管的论点。
子宫切除术切断了卵巢子宫动脉上行支的营养血管，影响了卵巢血液供应的50％，卵巢血液供应的减少加速了卵巢功能衰竭的进程。本研究结果显示，两组患者手术前血清FSH、LH、E2测量值较术后高，比较差异均有显著性差异（P＜0.05），Siddle等观察到，绝经前行子宫切除术者卵巢衰竭的年龄将比自然绝经者早48个月，且34％的患者在术后2年内出现卵巢衰竭和围绝经期症状。而输卵管切除对卵巢功能的影响一直存在争议，本研究结果显示，术后两组血清FSH、LH、E2测量值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），证明双侧输卵管切除对卵巢功能并无影响。Strandell等随机选取26例输卵管积水的不孕患者行腹腔镜下输卵管切除术（单或双侧），对比手术前后卵巢的反应性，通过对促性腺激素的用量和用药时间、获卵数及受精卵数等的比较，发现手术前后无显著差异。特别是腹腔镜手术，由于其具有放大、微创等优点，输卵管切除能达到解剖性切除，所以能达到最小层度地影响卵巢功能。
本研究两组患者术后２年的卵巢血流参数（Vmax、Vmin）逐渐降低，RI及PI值逐渐升高，表明术后卵巢动脉的阻力逐渐增大，血流量逐渐减少。两组卵巢动脉血流参数指标术前及术后各个月份相应比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。卵巢是有卵巢动脉和子宫动脉卵巢支双重血液供应的器官，子宫切除时须切除子宫动脉卵巢支，即阻断了子宫动脉来源的卵巢血液供应，同时也影响了卵巢静脉回流。卵巢与子宫间的解剖结构和功能的完整性均遭到破坏，使术后卵巢血供减少，阻力增加。但腹腔镜输卵管切除对卵巢血流并无影响，因为腹腔镜手术操作精细，周围血管损伤小。
综上所述，腹腔镜全切除术同时切除输卵管可以降低子宫切除术后盆腔包裹性积液的发生率，对卵巢功能及血流无影响，是安全、可行的。因子宫切除术对卵巢血液供应的影响，使得子宫切除术后卵巢功能减退，腹腔镜下子宫切除术可以最大限度地保护子宫切除患者的卵巢功能，提高患者术后生命质量。子宫切除术中同时切除无病变输卵管的作用及意义有待进一步扩大样本的研究加以证实。
参考文献：
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[3]易清华，凌晟荣，陈克明，等.围绝经期妇女子宫良性疾病行子宫切除术同时切除双侧输卵管的临床应用价值探讨[J].中华妇产科杂志，2012，47（2）：110-114.
论文作者:邵世清,田君,张红霞,王社莲
论文发表刊物:《健康世界》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/1/22
标签：输卵管论文; 卵巢论文; 术后论文; 子宫论文; 盆腔论文; 两组论文; 包裹论文; 《健康世界》2015年11期供稿论文;