湖南省郴州市第三人民医院 湖南郴州 423000
【摘 要】目的 探讨PICC置管术中导管尖端异位的处理方法与效果观察。方法 2016年6月至2017年12月，由我院PICC门诊专科护士进行PICC置管的227例肿瘤患者中，发现18例患者置管术中导管尖端异位（其中15例异位至同侧颈内静脉，3例异位至无名静脉）。对18例导管尖端异位的情况，操作者及助手及时采取手指压迫法合并边退导丝边送管的方法进行修复，观察重新送管能否顺利到达上腔静脉。结果 18例患者置管术中导管尖端异位，经操作者及助手配合重新送管，均一次性送管成功。经X线摄片后，确认导管尖端位置在上腔静脉的下1/3处，导管异位修复成功率100%。结论 对肿瘤患者PICC置管术中发生导管尖端异位的情况，采用手指压迫合并边退导丝边送管的方法进行修复，能有效提高送管成功率。
【关键词】肿瘤患者；PICC；导管异位；
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为肿瘤化疗患者提供了一条安全简便的静脉输液通道，目前已广泛应用于临床。但是，肿瘤患者大多数是恶病质，静脉条件差，给PICC置管增加了困难。PICC为深静脉置管，置管过程中导管尖端位置异常是PICC不可避免的并发症之一。有研究报道，术中异位发生率在12.5%~25.0%【1-2】由于异位的导管会增加液体渗漏，导致肢体肿胀、静脉炎、堵管、血栓等并发症的发生。因此，在PICC置管术中发生导管异位，操作者均会想办法修复。目前，虽然有许多文献报道有关PICC异位的处理，但仍有部分异位较难纠正。近几年，我院PICC专科护士在实践中探索预防PICC置管异位的方法和发现导管异位后有效的修复方法。2016年6月至2017年12月，由我院PICC门诊专科护士进行置管的227例肿瘤患者中，有18例患者置管术中导管尖端异位。对18例导管异位情况，操作者与助手紧密配合，采取手指压迫法合并边退导丝边送管的方法进行修复，再次送管成功率100%。经X摄片后，确认导管尖端位置在上腔静脉的下1/3处，有效提高了PICC置管成功率。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾2016年6月至2017年12月，由我院PICC门诊专科护士进行PICC置管的227例肿瘤患者，其中，男136例，女91例，年龄35~88岁。全部采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式4F PICC导管。操作者和助手是2名经过专科培训后，取得PICC置管资格认证并有7-8年置管经验的PICC置管专家。
1.2置管方法
操作者严格按照PICC置管流程操作。对患者讲解置管目的和重要性，置管的大概流程，取得患者信任，消除紧张心理后签署《PICC置管知情同意书》。操作者在盲穿下行PICC置管。让患者平卧后，先充分评估患者静脉情况，选择最佳穿刺部位。准确测量导管到达上腔静脉的长度（测量方法为术侧上肢外展与躯体成直角，测量穿刺点沿手臂到胸锁关节，再向下至第3肋间的长度）。操作时，患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展与躯体成45~90°夹角，进行常规消毒后置入导管。当导管送至32~35（到达锁骨下静脉中段）时，嘱患者将头偏向穿刺侧（消瘦或不配合的患者，请助手站于患者头侧，用四指并拢的力量按压患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中1/2处的颈内静脉），下颌紧贴锁骨，使锁骨下静脉与颈内静脉形成一锐角【3】。操作者匀速送入导管，待导管插入体内大于锁骨中段时，嘱患者将头摆正（助手停止按压），操作者继续将导管匀速送到预测长度。置管成功后退出穿刺软管，但不撤导丝，用两块无菌纱布保护穿刺点和导管外露部分，再用无菌巾包裹穿刺手臂，以弹力绷带固定（保证外露导管和穿刺点周围皮肤在无菌区域）。操作者和助手携带置管用物箱，立即护送患者到放射科行X线摄片，确认导管尖端位置。
1.3确认导管尖端位置
美国输液护士协会（INS）2011年版的指南指出，中心静脉导管尖端应位于上腔静脉内靠近右心房连接处【4】。目前，临床基本以PICC头端位于腔静脉以外定义为导管异位【5】。对行PICC置管的227例患者，全部采用数字化胃肠X光机摄片确认导管尖端位置。发现18例患者导管尖端异位，其中15例异位至同侧颈内静脉，3例异位至无名静脉。对18例患者导管尖端异位的情况，操作者立即进行修复，调整导管位置。
1.4处理导管尖端异位
1.4.1尖端异位至同侧颈内静脉的处理
发现导管尖端异位至颈静脉后，操作者在摄片室让患者平卧，嘱其放松紧张情绪，配合调整导管位置。嘱患者穿刺侧上肢外展与躯体成45~90°夹角，操作者打开包裹手臂的无菌巾，让穿刺点与导管外露部分仍在无菌区域。操作者戴无菌手套后，将导管退出至刻度显示30cm处。让助手站于患者头侧，在患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处，以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉【6】。操作者以每次送管1cm的速度匀速送管至导管刻度显示35~37cm处。然后，退导丝1cm 再送导管1cm。操作者嘱患者平卧，保持体位不变，由摄片技师在X线荧光屏上确认导管尖端位置。如果发现导管尖端位置平行（由锁骨下静脉→无名静脉方向），操作者再边退导丝边送管2cm（估计导管尖端位置由无名静脉→上腔静脉方向），然后匀速送管至预定长度。再次摄片确认导管尖端到达理想位置。然后，操作者以无菌纱布包裹外露导管，无菌巾包裹穿刺手臂，弹力绷带妥善固定，带患者回PICC置管室后，按照PICC置管流程完成后续工作。
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1.4.2尖端异位至无名静脉的处理
发现导管尖端异位至对侧无名静脉后，操作者在摄片室让患者平卧，穿刺侧上肢外展与躯体成45~90°夹角，嘱其放松紧张情绪，配合调整导管位置。操作者打开包裹手臂的无菌巾，保持穿刺点与导管外露部分在无菌区域。操作者戴无菌手套，将导管退出至刻度显示40~42cm处，然后，退导丝1cm，送导管2cm。由摄片技师在X线荧光屏上确认导管尖端位置。如果发现导管尖端位置平行或导管尖端位置下垂，再退导丝2cm，然后以每次送管1cm的速度匀速将导管送至预定长度。再次摄片确认导管尖端到达理想位置。操作者以无菌纱布包裹外露导管，无菌巾包裹穿刺手臂，弹力绷带妥善固定，带患者回PICC置管室后，按照PICC置管流程完成后续工作。
2 结果
18例患者置管过程中出现导管尖端异位，经操作者及时调整导管位置，采用边退导丝边送管的方法进行修复，均一次性送管成功。美国输液护士协会（INS）2011年版实践指南【4】中指出胸部X线摄片是PICC头端定位的金标准，置管后必须使用胸部X线摄片后确认导管头端位置。18例导管尖端异位的患者，经操作者调整导管位置后，均进行了再次X线摄片，确认导管尖端位置在上腔静脉的下1/3处，导管异位处理成功率100%，227例患者PICC首次置管成功率100%。
3讨论
3.1 PICC置管尖端异位的原因分析
我院PICC门诊接待的置管病人，大部分来自院内各科室经会诊后确认静脉条件差，存在一定置管难度的病人。少部分来自其他县级医院或市内其他医院的置管困难病人。置管时无法随心选择理想的静脉，且患者的体质、病情（肿瘤压迫）、个体差异（紧张、血管痉挛、畸形、配合不到位等情况），以及操作者的原因等，导致导管尖端异位入颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉等。其中，导管尖端异位入颈内静脉发生率最高【7】。2016年6月至2017年12月，由PICC门诊专科护士置管的227例肿瘤患者中，发现18例患者导管尖端异位（其中15例异位至同侧颈内静脉，3例异位至对侧无名静脉）。出现置管术中导管尖端异位，可能有患者的原因，也不排除有操作者的因素。
3.2 PICC置管尖端异位的处理方法改进
3.2.1 导管尖端异位至颈内静脉
操作者在修复导管位置前，先嘱患者放松紧张情绪，避免血管痉挛。再让助手协助患者摆体位。操作者退出导管至刻度显示30cm处，让助手以手指压迫法阻断患者颈内静脉，再缓慢匀速送导管至35~37cm处（导管尖端大约在锁骨下静脉）。然后退导丝1cm，送导管1cm（导管尖端1cm无导丝支撑，柔软的导管容易随血流方向往前），再边退导丝边送管2cm（实际共退导丝3cm，送入导管约38~40cm）。当导管尖端靠近上腔静脉入口处，由于导管前端无导丝支撑变得柔软，借助导管的重力和回心血流的作用，导管尖端可顺利进入上腔静脉。近年来，有较多研究者报道压迫法阻断颈内静脉配合PICC导管置入预防术中导管尖端异位有显著的效果【8】。
3.2.2 导管尖端异位至无名静脉
操作者在修复导管位置时，将导管退出至刻度显示40~42cm（导管尖端大约退至同侧无名静脉），然后退导丝1cm，送导管2cm。当导管尖端靠近上腔静脉入口遇到管腔狭窄时，由于导管尖端1cm无导丝支撑变得柔软，尖端位置易随血流方向而下垂，不会跨过上腔静脉入口到达对侧无名静脉。同时由于送管的力度和导管带导丝部分的硬度，使导管顺利通过狭窄部位进入上腔静脉。然后退导丝2cm，再匀速送管。导管尖端3cm无导丝支撑，由于血流冲击和导管重力作用，使导管尖端顺利到达上腔静脉。
4 小结
目前，PICC置管已广泛应用于临床，为长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养等提供了安全的输液途径。但PICC置管术中导管尖端异位的发生常不可避免。为了提高PICC送管的成功率，大部分的三级医院都采用超声引导结合改良塞丁格技术进行PICC置管。但是，许多基层医院并不具备设备条件。我们只能利用现有的医疗设备，结合患者的具体情况，在尽可能减少患者痛苦的前提下，选择最适合的复位方法保持导管头端处于最佳位置【5】。我院对18例患者PICC置管过程中出现导管尖端异位的情况，采取手指压迫法合并边退导丝边送管的方法进行修复，均一次性送管成功，减少了反复送管造成的机械性静脉炎，也减轻了病人因置管失败而再次穿刺置管的痛苦。此方法值得在临床护理中推广应用。
参考文献：
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论文作者:欧阳艳侠,肖桐姬
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/4
标签：导管论文; 静脉论文; 操作者论文; 异位论文; 患者论文; 位置论文; 方法论文; 《中国蒙医药》2018年第1期论文;